第一掌背動脈穿支皮瓣修復拇指軟組織缺損

袁 翔，柯雯曇，雷 毅

拇指軟組織缺損臨床常見，筆者從2009年3月～2014年3月應用攜帶有橈神經淺支的第一掌背動脈穿支皮瓣修復拇指軟組織缺損26例，取得滿意療效，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組26例，男性16例，女性10例;年齡20～62歲，平均32歲。致傷原因:壓砸傷18例，切割傷8例。均為拇指末節指腹及指端軟組織缺損，且伴有指骨外露，缺損面積2．5cm×2cm～4cm×2．5cm。

2 手術方法 創面清創:將創面的失活組織徹底清除，直至露出健康組織。皮瓣設計:以第2掌骨基底橈側與示指近側指間關節橈背側的連線為軸線;以鼻煙窩第一掌背動脈的起點處為旋轉點;皮瓣可切范圍為遠端不超過示指近側指間關節，兩側至側方中線，近端在掌指關節并可向近側延伸。在此范圍內按軟組織缺損的部位、大小、形狀來設計皮瓣，皮瓣的面積應比軟組織缺損面積大10%～15%。切取方法:手術于不驅血氣囊止血帶下進行，根據皮瓣設計的描記線采用逆行皮瓣切取法。先切開示指背側皮瓣尺側緣，沿皮瓣深筋膜深層向橈側游離，顯露并攜帶皮瓣血管神經束后，再切開皮瓣遠側及皮瓣橈側緣，然后向近端分離切取皮瓣蒂部。蒂部必須包含第一掌背動脈、伴行的靜脈、橈神經淺支及其周圍的筋膜組織，形成寬為1．0～1．5cm血管神經筋膜蒂。皮瓣轉移方法:虎口區經皮下隧道轉移而拇指區經明道或暗道轉移覆蓋軟組織缺損區并縫合。示指背部皮瓣供區可于前臂內側取全厚皮片植皮并打包。

3 結果 26例皮瓣及移植皮片均成活，切口Ⅰ期愈合，軟組織缺損均修復。隨訪3～12個月，患者皮瓣質地優良，色澤正常，皮瓣感覺功能良好，兩點辨別覺5～9mm，患者虎口張開及手指伸屈功能正常。典型病例見圖1。

討 論

圖1 患者男性，38歲，壓砸致左拇指末節軟組織缺損。a．術前骨外露，軟組織缺損面積2．5cm×2cm;b．行第一掌背動脈穿支皮瓣修復術后，皮瓣成活良好，拇指軟組織缺損修復，外形美觀

1 第一掌背動脈穿支皮瓣的應用解剖 橈動脈深支在鼻煙窩發出的腕背動脈，其主干穿過第一骨間背側肌前發出第一掌背動脈，該動脈縱貫皮瓣全長，是皮瓣的軸心血管，并與食指掌側指固有動脈指背支相互吻合，形成示指近節動脈網，皮瓣的神經支配為橈神經淺支［1］。其靜脈由示指向近端腕背靜脈網匯入，血管神經走行靠近，血管蒂長4～5cm。

2 第一掌背動脈穿支皮瓣的優缺點 優點:(1)由于皮瓣攜帶橈神經淺支，所以皮瓣具有感覺，這對于占手部功能50%的拇指來說意義非凡，也是該皮瓣的獨特優點;(2)第一掌背動脈血管恒定，切取簡單，轉移方便;(3)皮瓣厚薄、質地、色澤與受區相近，修復后外形美觀。缺點:(1)示指及掌背部留有手術瘢痕，影響手部美觀;(2)供區面積有限，無法修復較大面積的拇指軟組織缺損。

3 手術注意事項 (1)切取皮瓣時示指背側肌腱表面要保留腱周筋膜，否則植皮難以存活;(2)第一掌背動脈較細小，不要刻意去分離顯露血管，而應攜帶血管神經周圍的筋膜組織使其形成1．0～1．5cm血管神經筋膜蒂，以免損傷血管及發生血管痙攣導致皮瓣壞死;(3)蒂部轉移時，虎口區宜通過皮下隧道，此處若切開皮膚進行轉移可因瘢痕攣縮導致虎口張開困難，而拇指區建議切開拇指尺側皮膚進行轉移，甚至皮瓣蒂部可攜帶一定長度的皮蒂，皮蒂寬約0．5cm，有助于防止因蒂部卡壓導致皮瓣壞死;(4)考慮到組織回縮，皮瓣大小應比缺損區面積大10%～15%為宜。

可以修復拇指軟組織缺損的皮瓣較多，如鄰指皮瓣、腹部皮瓣、游離皮瓣等，但皮瓣都不帶有感覺，而第一掌背動脈穿支皮瓣因其攜帶有橈神經淺支，具有感覺功能這一獨特優勢，且不損傷重要的血管神經，手術操作也相對簡單，不失為修復拇指軟組織缺損的良好方法。

［1］侯春林，顧玉東．皮瓣外科學［M］．上海:上海科學技術出版社，2013:521-522．