126例急性跟腱斷裂的流行病學分析

劉金偉，何藻鵬，李 衛，周琮鎮，曾迪藩

跟腱是人體最強大的肌腱之一，能承受很大的張力，在日常生活中很少發生斷裂。國外報道以閉合性斷裂，尤其是運動致傷為主［1－2］，而國內報告中開放性斷裂傷所占比例較高［3－4］。改革開放以來，廣東省順德地區外來務工人口眾多，他們大多租住在簡單裝修的民居內，這些民居大多延續了洗澡、廁所共室的傳統布置格局，故而導致了獨具特色的以開放性居多的跟腱損傷特點［5］。為了解該地區跟腱斷裂的流行病學特點，本研究調查了2006年7月～2012年6月收治的126例跟腱斷裂病例，希望通過回顧性分析，初步闡述該地區跟腱斷裂的流行病學特點，并就如何預防、提高治療水平提出相應建議。

臨床資料

1 資料來源

本組病例為2006年7月～2012年6月期間在筆者科室住院并診斷為跟腱斷裂的患者。診斷依據:(1)開放性損傷直視下即可做出診斷;(2)閉合損傷患者常有創傷史，踝關節不能跖屈，傷處疼痛，局部空虛感，跟腱無張力，腓腸肌擠壓試驗(Thompson’s test)試驗陽性;(3)X線片顯示跟腱陰影中斷，MRI對不完全損傷者及陳舊撕裂松弛愈合者有診斷意義［6］。

2 研究方法

由受過培訓的專業人員采用統一表格、統一方法，從出院的病例中收集整理臨床資料填表，調查項目包括:(1)一般情況:包括性別、年齡、側別、是否開放性，是否完全斷裂等;(2)致傷原因、合并傷及處理、入院日期、入院時段、并發癥、預后評價等。

預后評價采用國際通用的Arner-Lindholm療效評定標準［7］評估:(1)優:患者無不適，行走正常，提踵有力，肌力無明顯異常，小腿周徑減少≤1.0cm，背伸或跖屈角度減少≤5°;(2)良:有輕度不適，行走稍有不正常，提踵稍無力，肌力較健側稍弱，小腿周徑減少≤2cm，背伸角度減少在5°～10°，或跖屈角度減少在5°～15°;(3)差:患者有明顯不適，跛行，提踵不能，肌力明顯減弱，小腿周徑減少＞3cm，背伸角度減少在10°以上，或跖屈角度減少＞15°。

統計學分析:將調查資料建立Excel數據，采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，率的比較采用四格表資料的χ2檢驗。

結 果

1 一般情況

本組126例，男性98例，女性28例，男女比例為3.5∶1;年齡2～69歲，平均(31.4±12.0)歲。除1例因過度用力導致閉合性損傷外，余均為開放性跟腱斷裂。完全斷裂占49.21%(62/126);不全斷裂占50.79%(64/126)。左側占54.76%(69例);右側占45.24%(57例)。處理:所有病例均經手術修復。斷端整齊者用10號非吸收縫線采用Kessler法行軸心縫合后，4-0非吸收縫線行周邊連續縫合;斷端撕脫嚴重者采用Bunnell法縫合。術后膝關節稍屈曲位、踝關節跖屈位長腿石膏固定4周后，改為踝關節中立位短腿石膏固定2周，拆除后漸進屈伸鍛煉。

以5歲為一個年齡段，受傷年齡以16～45歲的青壯年為主，占82.54%(102/126)。廁所瓷磚致傷者多集中在16～40歲，占76.56%(49/64)，尤其是更加集中在16～25歲，占40.63%(26/64)(表1)。

表1 總樣本及廁所瓷磚致傷者年齡段分布統計表

2 致傷原因

所有病例中，廁所瓷磚致傷占50.79%(64/126);工作意外損傷(金屬銳器割傷24例，玻璃割傷13例，機器割傷5例)占33.33%(42/126);車輪絞傷者占11.11%(14/126);其他損傷占3.17%(4/126)。

3 合并傷及處理

3.1 跟骨撕脫性骨折 本組合并跟骨后緣撕脫性骨折者占6.35%(8/126)。其中，車輪絞傷占62.50%(5/8)，廁所瓷磚割傷1例，跌倒異物割傷1例，車禍中砸傷1例，各占12.5%。其中1例車輪絞傷致跟腱斷裂合并跟骨撕脫性骨折、跟部大面積皮膚挫裂傷并缺損。

3.2 其他骨折 本組伴有不同程度的骨折需處理者占2.38%(3/126)。1例車禍中砸傷者合并左脛腓骨粉碎性下段骨折、左跟骨開放性骨折;1例廁所瓷磚致傷者合并右內踝骨折;1例車輪絞傷者合并跟骨凹陷性骨折。

3.3 皮膚軟組織損傷 本組合并皮膚軟組織損傷者占7.14%(9/126)。其中6例合并不同程度的跟部皮膚逆行撕脫傷;2例同時合并小腿后群肌斷裂;1例合并右跟部皮膚割裂并不全離斷傷。

4 入院日期及時段

入院日期以每年7、9月居多，各占14.29%(18/126);而廁所瓷磚致傷者則大多數發生在4、6月份，分別占14.06%(9/64)、17.19%(11/64)，圖1。

圖1 全部病例及廁所瓷磚致跟腱斷裂入院月份分布圖

入院時段多集中在15∶00～次日1∶00，占71.43%(90/126)。其中，15∶00～19∶00工作意外損傷20例，占此時段所有損傷的60.61%(20/33)，占全部工作意外損傷的47.62%(20/42)。廁所瓷磚致傷者大多發生在19∶00～次日1∶00，占全部廁所瓷磚致傷的60.94%(39/64)。在9∶00～11∶00的小高峰期，則以工作意外損傷為主，占此時段所有損傷的50%(6/12)(圖2)。

圖2 各種致病原因致跟腱斷裂入院時段分布圖

5 預后評價

本組成功隨訪112例，12例因打工返鄉后聯系不到而失訪，另外2例因深部感染轉上級醫院治療。失訪病例中，廁所瓷磚致傷者8例。根據Arner-Lindholm療效評定標準評估，本組優98例(87.50%)，良13例(11.61%)，差1例(0.89%);優良率為99.11%。

6 并發癥

6.1 跟腱再斷裂 112例隨訪成功病例中，6例出現術后單純跟腱再斷裂(不含因深部感染需修復跟腱者)，占5.36%(6/112)。其中，4例為依從性差、過早拆除石膏者，2例為拆除石膏后功能鍛煉過程中不慎摔倒。采用“小腿三頭肌V－Y肌腱瓣修補成形術”給予修復，術后膝關節稍屈曲位、踝關節跖屈位長腿石膏固定6周后改為踝關節中立位短腿石膏固定2周，拆除后漸進功能鍛煉。

6.2 術后感染 本組7例術后出現不同程度的感染，總感染率為6.25%(7/112)。其中，廁所瓷磚致傷6例，感染率為10.71%(6/56)，與總感染率比較差異無統計學意義(χ2=0.881，P=0.348)。另1例為車輪絞傷。1例淺表感染，經清創換藥后二期愈合;4例深部感染，給予局部病灶清除+持續灌洗，負壓封閉引流(VSD)覆蓋待創面肉芽組織生長良好后，給予單純腓淺神經營養血管逆行皮瓣轉移修復。2例深部感染給予小腿三頭肌V－Y肌腱瓣修補成形聯合腓淺神經營養血管逆行皮瓣一期修復。

討 論

1 跟腱斷裂傷的構成及其分布規律

本研究發現，開放性跟腱斷裂常見于洗澡時不慎將足滑入便池被瓷片割傷、工作時注意力不集中被機器或材料所傷，以及搭乘兩輪摩托車或自行車時被車輪絞傷。尤其是廁所瓷磚致傷是主要致病因素，大多發生在潮濕、悶熱的4、6月份，且多集中在19∶00～次日1∶00，這正是大多數人睡前洗澡的時刻。在中國南方地區，大多數家庭及出租屋的洗澡間與廁所位于同一房間內，且蹲便器往往位于淋浴頭的正下方或旁邊。洗澡時如不慎跌倒，極可能造成跟腱斷裂。改善洗澡、廁所共室的傳統布置格局，是減少此類損傷的根本有效方法。此外，車輪絞傷患者往往伴發不同程度的合并傷，給治療、預后和康復帶來一定的難度，建議載人摩托車或自行車在后座下方、后輪的兩側添加防御設備，以免造成不必要的傷害。

2 跟腱斷裂傷的并發癥

跟腱斷裂的常見并發癥為再斷裂、傷口感染。既往對閉合性跟腱斷裂的研究顯示，治療方法對術后并發癥有一定影響。近年來，隨著微創技術的應用，其術后并發癥已明顯降低。

2.1 跟腱再斷裂 跟腱斷裂術后發生再次斷裂的主要原因是再次外傷，特別是術后不遵醫囑，過早拆除外固定以及未進行保護性功能鍛煉。其發生率在本組病例為5.36%，與文獻報告的2.0%～8.0%［6］概率相當。影響跟腱再斷裂的因素:(1)跟腱修復術后的張力過大;(2)跟腱修復的強度不夠;(3)手術對跟腱血供的干擾;(4)術后感染，尤其是深部感染;(5)術后踝關節制動的強度及時間;(6)拆除外固定后不科學的功能鍛煉。對于單純跟腱再斷裂，采用小腿三頭肌V－Y肌腱瓣修補成形術［7］的方法，術后嚴格遵守康復程序，效果滿意。對合并感染需重建跟腱者見“術后感染”一節。

2.2 術后感染 國外報道跟腱斷裂的病因大多為運動性閉合損傷，其術后感染率在1.0% ～2.0%［2］。本組病例的總感染率為6.25%，廁所瓷磚致傷者更是高達10.71%，遠高于文獻報道。公開資料［8－9］顯示，人類糞便中常見的感染菌為G－桿菌，而在腹瀉患者中還含有相當數量的腸球菌。這些致病菌在沖水過程中，飛濺到廁所內各處，加上廁所內潮濕、溫熱的環境，使其得以存活、滋生。當廁所瓷磚致跟腱開放性斷裂時，傷口即出現多種致病菌，再加上跟腱所在部位的血運差，如清創不徹底、過度剝離、血腫形成以及跟腱縫合過緊等，則容易導致感染。故本研究建議:(1)術中要認真、徹底地清創，大量生理鹽水反復沖洗;(2)術中采用銳性剝離，避免過多剝離形成皮瓣;(3)盡量保留深筋膜和腱周組織，避免影響腱周血運;(4)傷口內徹底止血，避免形成血腫;(5)跟腱縫合張力適中，避免影響跟腱血運;(6)行細菌培養及藥物敏感試驗，規范使用抗生素。

若出現術后感染，應根據病變范圍及軟組織情況決定治療方案。如范圍較小，可行清創換藥待其愈合;如創面較大，尤其跟腱外露時，應盡量早期手術覆蓋，避免長時間暴露造成跟腱壞死。如發生深部感染，可參考慢性骨髓炎的治療，采用局部病灶清除+持續灌洗，待創面肉芽組織生長良好后，采取局部皮瓣轉移，必要時重建跟腱［2］。如跟腱無明顯病變，可行局部皮瓣轉移覆蓋，特別是腓淺神經營養血管皮瓣，其具有血管蒂恒定、位置表淺、切取簡便、血運好、質地佳等優點，最適用于肢體遠端中小面積的皮膚缺損［5］。如需跟腱重建，最好在覆蓋創面后進行，也可一期修復皮膚和跟腱［10］。

［1］Suchak AA，Bostick G，Reid D，et al．The incidence of achilles tendon ruptures in Edmonton，Canada［J］．Foot Ankle Int，2005，26(11):932－936．

［2］Pajala A，Kangas J，Ohtonen P，et al．Rerupture and deep infection following treatment of total Achilles tendon rupture［J］．JBone Joint Surg(Am)，2002，84－A(11):2016－2021．

［3］高建明，徐達傳，王眾，等．跟腱缺損的分類和手術治療［J］．中華創傷骨科雜志，2006，8(2):187－188.

［4］王昌俊，鄭欣，陳一心，等．112例急性跟腱斷裂的手術療效分析［J］．創傷外科雜志，2014，16(2):123－126．

［5］李衛，陳啟康，黃繼輝，等．腓淺神經營養血管逆行皮瓣修復跟后部皮膚缺損［J］．實用醫學雜志，2008，24(2):248－249.

［6］中華醫學會．臨床診療指南·創傷學分冊［M］．北京:人民衛生出版社，2009:628－629．

［7］高興華，侯之啟，林宇進，等．兩種縫合方法修復閉合性跟腱斷裂的臨床研究［J］．創傷外科雜志，2010，12(2):139－142．

［8］儲從家，李躍萍，吳惠玲．1330例糞便標本培養的細菌分布及藥敏結果［J］．中國微生態學雜志，2002，14(6):353－353.

［9］王九平，汪定成，聶青和，等．496例腹瀉患者糞便細菌培養與耐藥性分析［J］．中國感染控制雜志，2009，8(6):413－416.

［10］湯銀魁，莊永青，姜浩力，等．跟腱斷裂合并皮膚缺損的顯微外科修復［J］．廣東醫學，2011，32(10):1302－1303.