后路椎體次全切鈦網植入內固定治療胸腰椎爆裂骨折

沈皆亮，郝 杰，胡偵明，蒲佳琪，張延松，徐林飛

胸腰椎脊柱爆裂骨折是臨床較為常見的脊柱損傷類型，脊柱胸腰段區域的定義為T11～L2椎之間，由于處于相對固定的胸椎后凸段與活動的腰椎前凸段的應力轉換區域，因此易于損傷。脊柱爆裂骨折的概念由Holdsworth［1］首次提出，他將其定義為脊柱在軸向負荷的作用下導致椎間盤髓核壓入椎體，引起上下終板骨折，且椎體骨折片向外位移的骨折。1983年Denis［2］提出了三柱概念，強調了中柱對于維持脊柱穩定性的重要性。而James等［3］在一項尸體標本的生物力學研究中指出后柱，而不是中柱，是預防屈曲和后凸畸形的關鍵。在此基礎上美國脊柱創傷研究小組提出了胸腰椎損傷分類和嚴重性系統評分表(thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS)［4］，從骨折的形態、后方韌帶復合體的完整性和神經功能狀態3個特征來描述胸腰椎骨折，并根據系統評分情況來指導臨床工作。而脊柱載荷評分系統(loading sharing classification，LSC)［5］基于傷椎X線側位片、CT平掃及矢狀位重建的影像學評估進行評分，為手術入路的選擇提供了有效的循證證據。

筆者2012年6月～2014年6月期間，基于TLICS和LSC兩大評分系統，采用后路椎體次全切、椎管內減壓、鈦網植骨融合、脊柱中前柱重建內固定治療胸腰椎爆裂骨折患者35例，取得較好效果，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料

2012年6月～2014年6月間，筆者科室收治胸腰椎爆裂骨折患者共48例，入院后進行全面體格檢查，術前均行TLICS和LSC評分系統進行評價。

首先依據TLICS評分進行判斷:總分≤3分采用非手術治療，=4分采用手術或非手術治療，≥5分行手術治療。48例患者中6例評分≤3分，行非手術治療;余42例評分≥5分，均行手術治療。隨后采用LSC評分系統進行評價:總分≤6分時行后路手術，總分≥7分時行前路手術，若合并后方韌帶復合體(PLC)損傷時單純前路手術不能有效重建脊柱的穩定性，需行前后路聯合手術。基于此標準，42例手術患者中，35例行后路手術，5例行前路手術，2例行前后路聯合手術。

本組實驗共納入35例患者，其中男性21例，女性14例;年齡26～45歲，平均(37.4±6.3)歲。受傷原因:高處墜落傷21例，道路交通傷9例，重物砸傷5例。所有患者均為單一椎體骨折，其中T1111例，T1213例，L17例，L24例。患者術前神經功能按美國脊柱損傷學會分級(ASIA)評分標準［6］評定:A級5例，B級7例，C級11例，D級10例，E級2例。

2 手術方法

所有患者均采用全麻術式，俯臥位，腹部懸空。常規消毒皮膚，鋪無菌巾、單。后方正中切口入路，剝離椎旁肌，顯露骨折椎及鄰近上、下節段的椎板、關節突關節和橫突。顯露清楚后，以人字嵴為解剖定位進針點，在傷椎鄰近的上下1～2個節段置入合適長度的椎弓根螺釘。安裝已預彎弧度的縱向鈦棒，利用椎弓根螺釘及鈦棒系統進行撐開、復位、固定，透視見傷椎復位滿意，椎體高度恢復后，臨時鎖定螺釘。然后行半椎板或全椎板切除減壓，一般由存在明顯壓迫側或有神經癥狀的一側進入，切除該側的椎板、上下關節突、椎弓根至椎體后緣。進入椎管內將受壓的馬尾神經根進行適當的松解，牽開保護后，應用髓核鉗將突入椎管內的骨塊摘除。切除傷椎上下椎間盤，刮除軟骨終板直至骨性終板。應用骨鑿、咬骨鉗及高速磨鉆切除后2/3的椎體，椎體前緣部分給予保留，至減壓徹底并能夠容納鈦網的植入即可。椎體次全切后測量傷椎椎體連同上下椎間盤的高度，截取相應長度和直徑的鈦網并填充之前減壓所得的松質骨，將鈦網安置于椎體切除的位置，透視證實骨折部位椎體高度恢復，鈦網位置滿意后，旋松后側椎弓根螺釘的鈦棒鎖定帽，適當行椎體間加壓，使鈦網被穩定地固定于上下椎體之間，再鎖定鈦棒螺釘。最后常規行關節突融合和橫突間植骨。

術后常規抗生素和甘露醇、激素脫水治療，切口負壓引流48～72h，視引流量拔出引流管。術后即可行雙下肢肌肉等長、等張和直腿抬高訓練，指導截癱患者括約肌訓練。術后1～2周傷口穩定后，視情況在支具保護下逐步下床行走鍛煉。中遠期功能鍛煉需在康復理療師的指導下循序漸進進行。

3 評價方法

神經功能恢復情況采用ASIA標準進行評估。椎體高度恢復程度在X線矢狀位上進行測量:傷椎前緣高度×2/(上位椎體高度+下位椎體高度)×100%。椎管內占位恢復程度由CT平掃進行測量:術前、術后椎管橫斷面最狹窄處的前后徑/上下正常節段椎管前后徑的平均值×100%。鈦網與相鄰椎體在X線片上顯示無透亮帶判斷為骨性融合。

4 統計學分析

采用SPSS17.0統計軟件進行分析，計量資料用xˉ±s表示，術前術后比較采用配對t檢驗，率之比采用卡方檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

結 果

手術時間1.5～4h，平均(2.5±0.7)h;出血量600～1500mL，平均(580±250)mL。本組35例患者中10例術中見硬膜囊不同程度撕裂，雖術中行修補縫合術，但仍有6例術后并發腦脊液漏，余無感染、血管、神經損傷等并發癥;切口均一期愈合。

所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均(15.3±6.8)個月。末次隨訪復查影像學均未見內固定松動、斷裂，無假關節形成及后凸畸形的發生，所有患者植骨完全融合。術前及末次隨訪的神經功能分級見表1。由表可見除5例患者術前神經功能為A級外，余30例患者神經功能均有一級或一級以上的恢復。X線矢狀位測量椎體前緣高度，術前為(43.34±15.78)%，術后1周復查恢復至(91.12±4.35)%，末次隨訪時依舊維持在(88.23±7.45)%，結果顯示手術明顯恢復了傷椎的高度，術前與術后1周的測量數據有顯著差異(P＜0.05)，而這種高度恢復可以在較長時間內得到維持，術后1周與末次隨訪的測量數據無統計學差異(P＞0.05)。在CT平掃橫斷面上觀察椎管占位情況可見術前椎管容積為(48.19±23.78)%，術后1周復查的片子顯示椎管容積恢復至(95.58±2.57)%，與術前相比有明顯提高(P＜0.05)，而因為椎體后緣被切除徹底減壓，因此在末次隨訪時椎管的容積為(96.45±2.51)%，與術后1周相比改變不大(P＞0.05)。典型病例見圖1。

表1 患者術前與末次隨訪時ASIA分級比較

圖1 患者女性，42歲，高處墜落致L1爆裂骨折，術前ASIA分級B級。a、b．術前X線正側位片，L1椎體前緣壓縮為1/3;c、d．術前CT片，橫斷面見L1椎體前柱和中柱均受到損傷，椎管占位約50%;e．術前磁共振見L1后方脊髓信號改變，提示脊髓損傷;f、g．術后1周腰椎X線正側位片，見椎體高度基本復位;h、i．術后1年末次隨訪時腰椎X線正側位片，見內固定在位，鈦網未見明顯沉降，隨訪時ASIA分級恢復至D級

討 論

對于胸腰椎爆裂骨折的治療策略問題目前存在較大的爭議，其治療主要基于兩大原則，即生物力學的穩定性和神經功能“最優化”原則［7］。通過手術或非手術治療方案維持或重建脊柱的穩定性，延緩癥狀性脊柱后凸畸形及遲發型神經功能惡化，改善患者神經功能。而過去的許多評分系統往往將脊柱爆裂骨折中的機械穩定性與脊髓神經功能分別獨立評價，這不利指導臨床治療方案的制定。而TLICS評分系統最大的優點在于將神經損傷和PLC的狀態與單純骨折形態相結合，這樣比較全面客觀地評價了其損傷的機制，并依據總評分指導治療措施。筆者在本項研究中也利用TLICS評分系統篩選出了合適的手術患者。

而在手術入路的選擇上同樣存在爭議［8］。臨床上常用的包括前路手術、后路手術、前后路聯合手術這3種術式。這3種術式各有其優缺點［9］，通常認為前路融合在活動和維持后凸畸形的能力要好于單純后路手術;而隨著后路器械的迅猛發展，其同樣具有術式相對簡單，可以直接和間接減壓椎管，避免了一些前路并發癥等優點;前后路聯合手術在維持畸形矯正和神經功能康復方面可持續獲得較好的結果，但其技術要求高，手術創傷大，手術時間和住院時間長等制約了其在臨床的推廣運用。而LSC評分系統是一種描述脊柱骨折損傷嚴重程度的方法，在指導手術入路的選擇中起重要作用。Wang等［10］運用三維彈性材料的測量，通過研究各種LSC評分與胸腰椎骨折畸形彈性模量之間的相關性后指出，LSC評分隨著撞擊能量水平的加強而提高，LSC評分和動態參數之間有明顯的相關性。其中輕度粉碎骨折(評分≤6分)與嚴重粉碎骨折(評分≥7分)相比顯示了更好的穩定性。因此他認為LSC評分對于預測胸腰椎骨折的不穩定性具有指導意義。在本項實驗中筆者在遴選出的手術患者中通過LSC評分系統進行分類，參考總分≤6分時行后路手術，最終選取了35例患者行后路椎體次全切鈦網置入內固定術治療。

在臨床實踐中筆者總結出該術式有如下特點:(1)術式簡單，創傷小。該手術方式通過后路一次性完成減壓、復位及融合固定，避免了單純前路手術所引起的胸腹并發癥等缺點，相較于前后路聯合手術也有創傷小、術中出血少、手術時間短等優點。本組手術患者中，除6例術后并發腦脊液漏，余無嚴重并發癥發生。(2)有效復位，徹底減壓。經后路將傷椎椎體后1/3～2/3切除，有利于恢復椎體高度，椎弓根螺釘系統撐開后能達到同前路手術一樣的復位效果。而且可以在直視下將前方壓迫脊髓和神經的骨塊、椎間盤完全清楚，達到徹底減壓的目的。本組患者術后椎體高度平均恢復到了正常的91.12%，椎管的容積恢復到了正常的95.58%，也驗證了該術式復位和減壓效果明顯。(3)術后穩定性較強。該術式保留了前縱韌帶和傷椎的前柱結構，可以有效防止鈦網向前移位，有效保護了前方大血管。此外本術式在中前柱鈦網支撐的同時，還進行了后柱的椎弓根螺釘固定，顯著增強了內固定的強度，減少了后方內固定物的符合，基本達到了正常的載荷狀態。Dvorak等［11］通過對一組患者的回顧性隊列研究發現，椎體次全切后，鈦網可以有效地重建脊柱的前柱，恢復和維持脊柱的正常序列。筆者同樣也發現，在平均15.3個月的隨訪后，該組患者在末次隨訪中無論是椎體恢復的高度還是椎管的容積率都與術后即刻的數據相似，無統計學差異。

本項研究的一大不足之處在于制定治療策略時并未將椎間盤的損傷情況考慮入內。對于納入觀察研究的患者均實施了椎間盤的切除術。理由是椎間盤的退變既是一個病理損傷的過程，又是一個隨著年齡自然發生的生理過程，而退變的椎間盤作為一個不穩定因素，通過手術進行一期的切除重建有利于維持脊柱的穩定性。然而對于無損傷椎間盤的處理仍需要更進一步的臨床隨訪研究。

綜上所述，對于胸腰椎爆裂骨折的患者，在TLICS和LSC兩大評分系統的指導下，一期后路椎體次全切鈦網植入內固定術不但能有效復位骨折，重建脊柱高度，徹底減壓，促進神經功能的恢復，而且可以克服傳統手術中所存在的術后矯正丟失及內固定失敗等不足，是一種治療胸腰椎爆裂骨折的有效方法。

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