高齡股骨粗隆間骨折半髖關節置換與股骨髓內釘治療臨床比較研究

楊光毅，李 越

股骨粗隆間骨折包括股骨頸基底至股骨小粗隆水平之間的骨折，由于該部位為海綿狀骨質，高齡患者該部位骨質脆而疏松，所以容易發生骨折。過往非手術治療容易導致髖內翻、壓瘡、下肢靜脈血栓、肺部感染等并發癥［1］，并且長時間臥床牽引，嚴重影響患者生活質量，手術治療已逐漸成為共識。本研究回顧性分析了2011年3月～2013年8月分別應用半髖置換術(hemiarthroplasty)及防旋型股骨近端髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)治療老年股骨粗隆間骨折39例，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組39例，行股骨近端防旋髓內釘(PFNA)治療23例(對照組)，行半髖關節置換16例(觀察組)，所選手術均由同一組醫生進行操作。其中男性17例，女性22例;年齡70～93歲，平均(75.9±4.7)歲。致傷因素:直接暴力傷11例，間接暴力傷28例。股骨粗隆間骨折類型采用改良Evans分型［2］(Evans-Jensen分型):ⅡA型20例，ⅡB型12例，Ⅲ型7例。合并基礎疾病患者均給予有效治療后手術。所有患者臨床資料齊全，未見明顯統計學差異(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料情況

2 納入及排除標準

納入標準:(1)患者年齡≥70歲;(2)外力因素導致的閉合性骨折;(3)術前均行X線、CT檢查確診為新鮮股骨粗隆間骨折;(4)Evans-Jensen分型中ⅡA型、ⅡB型、Ⅲ型骨折患者;(5)術后均獲12個月以上的隨訪，隨訪期間均無死亡;(6)術后1、3、6、12個月提前通知得以返院復查。排除標準:(1)合并其他損傷、多發骨折等;(2)病理性骨折;(3)髖關節發育不良或骨性關節炎;(4)藥物無法控制的高血壓、糖尿病等內科疾病;(5)長期臥床或未能積極進行功能鍛煉患者。

3 治療方法

對照組(PFNA組):麻醉完成后，患者仰臥于牽引床給予牽引復位，患側下肢和軀干保持10°～15°的內收位。若骨折無法復位，則在骨折端前外側給予切開復位。C型臂下位置滿意后，大轉子頂部做4～5cm縱行切口，在大轉子頂點進針點，插入導針。C型臂透視觀察導針進入髓腔內，股骨近端髓腔擴髓后，選擇長度合適的PFNA旋入，透視其深度調整位置，側方經套筒將導針插入股骨頸，將合適的螺旋刀打入并鎖定。遠端給予鎖定螺釘固定，在髓內釘尾部擰入主釘尾帽。透視顯示PFNA位置和骨折復位良好后，逐層閉合切口，放置引流(圖1)。

觀察組(半髖關節置換組):麻醉成功后患者取側臥位，取髖關節后外側切口，顯露并切開關節囊，暴露股骨頸，取出股骨頭并測量。露髖臼，清除髖臼內殘留軟組織。將大、小粗隆復位后，用鋼絲捆扎固定，給予擴髓，若骨折累及小粗隆時，則選用加長股骨柄假體。髓腔內注入骨水泥后插入假體柄，安裝雙極頭，復位活動及透視滿意后，依次縫合切開，切口內放置引流管(圖2)。

圖1 患者男性，72歲，摔傷致左股骨粗隆骨折，改良Evans分型ⅡB型，行防旋型股骨近端髓內釘(PFNA)治療，術后髖關節功能恢復正常，術后1年髖關節Harrs評分85分

圖2 患者女性，74歲，摔傷致左股骨粗隆骨折，改良Evans分型ⅡB型，行半髖關節置換術，術后髖關節功能恢復正常，術后1年髖關節Harrs評分89分

術后積極抗感染治療，術后48～72h可以拔除引流管，積極下肢肌肉收縮、舒張練習，積極主動活動踝關節。術后第2天指導患者可坐起，行下肢肌肉等長收縮;術后第3天指導患者床上行髖關節屈伸活動。根據患者具體情況決定下床時間，半髖關節置換術后一般在1周左右可下地活動，PFNA組患者術后一般10d左右開始離床不負重行走，根據X線片骨痂生長情況逐步進行負重行走。

4 評價標準

記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、術后時間、術后臥床時間、住院時間以及術后1、3、6、12個月的髖關節功能評分(Harris評分)［3］。5 統計學方法

應用SPSS 17.0統計軟件對結果進行統計學分析，對計量資料采用t檢驗的統計方法，計數資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 術中出血量和術后引流量對較

對照組行PFNA手術的患者在術中的出血量和術后引流量兩方面均少于觀察組(P＜0.05)，見圖3。

2 手術時間、術后臥床時間和住院時間比較

對照組行PFNA手術在手術時間、術后臥床時間和住院時間三方面均明顯多于觀察組，三者結果有明顯統計學差異(P＜0.05)，見圖4。

圖3 兩組術中出血量和術后引流量比較

圖4 兩組手術時間、術后臥床時間和住院時間比較

3 術后患肢髖關節功能情況

兩組術后1、3、6、12個月4個時間段，觀察組髖關節功能優于對照組，結果有明顯統計學差異(P＜0.05);但是兩組Harrs評分差距呈現減少趨勢，由術后1個月的兩組相差(15.8±6.5)，降至術后12個月時相差(2.6±7.8)，兩者具有統計學意義(P＜0.05)，見圖5。

圖5 兩組術后1、3、6、12個月Harrs評分比較

4 術后并發癥

對照組術后1年內并發癥發生4例(17.4%)，觀察組3例(18.8%)，兩者未見明顯統計學差異(P＞0.05)，見圖6。

圖6 兩組術后并發癥比較

討 論

股骨粗隆間骨折的手術治療方式較多，其中股骨近端髓內釘和髖關節置換是兩種常見的手術方式。在筆者的研究中，由于半髖關節置換手術剝離范圍較大，而PFNA在小切口下進行微創性操作，軟組織及骨膜不作剝離，所以在出血量和術后引流量方面髖關節置換要多于PFNA組。該結果和國內相關研究基本一致［4］，尤其是PFNA手術滿足人體負重力線，對局部血液循環破壞較少，無需切開復位及植骨，加之粗隆間血供相對豐富，術后不愈合風險較小，對于骨折較容易復位且骨質疏松較不嚴重的高齡患者是不錯的選擇。但是由于PFNA手術在操作步驟上較多，所以在手術時間上比半髖關節置換耗時。而在半髖關節置換術中，大轉子骨折往往會影響髖關節的外展功能，多需要應用張力帶鋼絲重建大轉子［5］。在術后臥床時間和住院時間方面，半髖關節置換較PFNA手術有一定優勢，由于半髖關節置換提供較為穩定的髖關節功能，患者可以早期下床負重活動鍛煉，縮短了臥床時間，能夠減少臥床相關并發癥［6］。尤其是針對高齡人群中基礎疾病較多體質較差者，手術時間長短、術后臥床的長短就顯得更加重要。有學者認為［7］對于年齡＞75歲、骨質疏松嚴重、骨折程度較為復雜的患者可行半髖關節人工置換術，并且由于半髖關節置換患者能夠較早地進行功能鍛煉，所以在1年內的髖關節功能評分(Harrs評分)方面，要優于PFNA手術組。當然隨著時間的延長，兩者的差距在減小，可能是由于隨著PFNA組患者骨折的愈合和功能鍛煉的逐漸增加，髖關節功能在逐漸的恢復和改善。筆者的研究在并發癥方面，兩組未體現出明顯的差異，這可能和筆者選擇的樣本量較少有關。有學者認為［8］，髖關節置換術中損傷范圍較大且手術出血較多，術后并發癥也較多，包括感染、脫位、關節松動或假體周圍骨折等。部分學者指出［9］，PFNA操作不當會導致螺旋刀片切出股骨頭頸、髖內翻畸形、二次骨折、斷釘等多種并發癥的發生。當然，除了內固定物自身特性以外，術者的熟練程度不盡相同可能也是術后并發癥發生的原因之一。

雖然目前對于老年股骨粗隆間骨折的內固定物的選擇爭議較多［10］，但是PFNA和半髖關節置換仍是治療粗隆間骨折的有效方法，應根據手術自身的不同特點，選擇最合適的治療方式。

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