顱內假瘤樣脫髓鞘病的臨床表現(xiàn)和病理特征分析

靳騰龍 孫紅衛(wèi) 張鵬 羅文正 田研

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院河南鄭州450052)

顱內假瘤樣脫髓鞘病(tumefactive demyelinating lesions，TDL)是一種比較少見的有占位效應的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變，該病的臨床表現(xiàn)、影像學與腦腫瘤非常相似，極易誤診而延誤治療。現(xiàn)回顧性分析鄭州大學第一附屬醫(yī)院近5 a收治的13例經(jīng)手術病理證實的TDL患者資料，并結合文獻分析其特點，以提高神經(jīng)科、神經(jīng)影像及病理醫(yī)生對該病的認識。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取鄭州大學第一附屬醫(yī)院近5 a收治的13例經(jīng)手術病理證實的TDL患者，其中男性7例，女性6例;年齡35～71歲，平均52.6歲;病程5 d～3個月。首發(fā)癥狀表現(xiàn)為頭痛、肢體麻木無力、失語、視物障礙等。3例發(fā)病前有感冒病史，1例發(fā)病前有接種疫苗史;2例曾反復發(fā)病，可見復發(fā)－緩解現(xiàn)象。

1．2 臨床表現(xiàn) 影像學檢查顯示病灶直徑均大于2 cm，均有占位效應;10例為單發(fā)病灶，位于側腦室旁、基底節(jié)區(qū)或腦葉;3例為多發(fā)病變位于基底節(jié)區(qū)及同側腦葉。13例均行頭部CT及MRI檢查。病變在CT上均為低密度。MRI上均為長T1長T2;T2 FLAIR上均為高信號;DWI上11例呈高信號，2例呈低信號;MRI增強掃描9例呈閉合或非閉合環(huán)狀強化(見圖1)，即“開環(huán)征”，并且于矢狀位、冠狀位可觀察到病灶長軸有垂直于側腦室表面的傾向，即“垂直脫髓鞘征”，4例為病灶中心片狀強化。5例行頭部MRS結果(見圖2)均為病變側N－乙酰天門冬氨酸(NAA)峰及NAA/Cr比值較對側明顯降低，膽堿(Cho)峰及Cho/Cr比值較對側升高，傾向腫瘤性病變，部分可見特異性β，γ－Glx峰。

1．3 方法 其中8例于術中磁共振(intraoperative magnetic resonance imaging，iMRI)導航下行定位活檢術，5例術前診斷為腦膠質瘤或腦轉移癌行開顱病變切除術。根據(jù)病理結果均確診為TDL，術后均給予大劑量糖皮質激素沖擊治療。

2 結果

手術結果顯示，病灶多為單發(fā)，大多集中在側腦室旁、基底節(jié)區(qū)或腦葉。形狀多為類圓形，大小不等，色澤淡黃或灰白，質地較韌，血供一般，無邊界，無包膜。病理結果(見圖3)顯示部分或全部包含以下特點:神經(jīng)髓鞘脫失而軸索保留，膠質細胞增生，伴較多泡沫狀巨噬細胞、淋巴細胞、漿細胞浸潤，小血管周圍較多淋巴細胞浸潤，淋巴細胞套形成;免疫組化可見膠質纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)(+)、酸性鈣結合蛋白(S－protein，S－100)(+)，CD68(+)，CD34(+)，CD38(+)，少突膠質細胞轉錄因子 －2(oligodendroglial cell transcription factor－2，Oligo－2)(+)，神經(jīng)元核抗原(neuron specific nuclear protein，NeuN)(+)，神經(jīng)絲蛋白(neurofilament，NF)(+)，白細胞共同抗原(leucocyte common antigen，LCA)(淋巴細胞+)。細胞核增殖指數(shù)Ki－67為5% ～20%。根據(jù)病理結果均確診為TDL，術后均采用激素治療后癥狀明顯好轉，MRI復查病灶消失或減少。逐漸降低激素使用量，隨訪6～18個月均未再發(fā)。

圖1 TDL患者頭部MRI增強掃描圖像

圖2 TDL患者頭部MRS結果

圖3 TDL患者病理學檢查結果(HE×200)

3 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病變?yōu)樯窠?jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病，包括多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎、播散性腦脊髓炎、同心圓硬化等，其中一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病的影像學表現(xiàn)具有占位效應，酷似腦腫瘤，被稱為TDL、脫髓鞘性假瘤(demyelination pseudotumor，DPT)或瘤樣炎性脫髓鞘病(tumor－like inflammatory demyelinating diseases，TIDD)［1－3］。脫髓鞘性假瘤在1979年首先由van der Velden［4］報告，近年來國內外也多有報道。該病各年齡段均可發(fā)病，女性多于男性，一般單發(fā)，多數(shù)呈急性或亞急性起病;臨床多表現(xiàn)為頭痛、偏身無力、視力下降、肢體麻木、言語障礙、認知障礙、頭暈、情緒淡漠、癲癇等腦實質占位及神經(jīng)功能缺損的局灶性定位體征;病因不明，部分可有上呼吸道感染等前驅癥狀［5］。本組病例均符合以上特點。TDL對激素非常敏感，預后較好，但因該病的臨床表現(xiàn)、影像學甚至病理學與腦腫瘤相似，使得TDL易被誤診而予以手術切除或行放療術，本研究中有5例因誤診為腦膠質瘤腦膠質瘤或腦轉移癌行開顱手術。

影像學表現(xiàn)為白質內孤立或多發(fā)的、直徑多大于2 cm的占位病灶，占位效應及周圍水腫程度較輕，且與病灶體積不成比例。頭顱CT上TDL病灶均為低密度病灶，周邊顯示不同程度水腫。MRI平掃病灶均表現(xiàn)為T1WI低信號，T2WI及FLAIR不同程度高信號。MRI增強病灶形態(tài)隨TDL臨床分期按一定規(guī)律演變:急性期以斑片狀或結節(jié)狀為主;亞急性期逐步演變?yōu)椤伴_環(huán)樣”、閉合環(huán)樣或花環(huán)樣;慢性期從開環(huán)或閉合環(huán)形增強信號逐漸變淡呈斑片狀或消失。T2WI的“云片狀”病灶及其周邊低信號邊緣、增強MRI的“開環(huán)征”與“垂直脫髓鞘征”(包括密集排列的擴張靜脈影和長軸垂直于側腦室的多發(fā)病灶)等是TDL影像特征［6］。出現(xiàn)“開環(huán)征”強化提示病灶處于活動期，強化程度與巨噬細胞浸潤和血－腦脊液屏障破壞的程度相關;強化代表脫髓鞘的前沿，強化環(huán)通常朝向白質，灰質側不強化。TDL經(jīng)激素治療后病灶的血腦屏障修復、炎癥反應消退，病灶的強化程度減弱或強化消失。急性期DWI上病灶多呈高信號，對比研究發(fā)現(xiàn)腦腫瘤在DWI上為等或低信號，個別稍高信號，可用于與TDL的鑒別［7］。多項報道發(fā)現(xiàn)氫質子磁共振波譜(1H－proton magnetic resonance spectroscopy，1H － MRS)上 TDL、中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)和膠質瘤的病灶處組織與對側正常腦組織相比，均有膽堿(choline，Cho)/肌酸(creatine，Cr)比值增高、N－乙酰天門冬氨酸(N－acetylaspartate，NAA)/Cr降低及 Cho/NAA 比值增高［5，8－10］。但 PCNSL和膠質瘤的Cho/Cr和Cho/NAA比值增高較TDL更為顯著。TDL急性期病灶中心可出現(xiàn)乳酸(lactate，Lac)峰、脂質(lipids，Lip)峰;PCNSL病灶側的 Lip峰和(或)Lac峰較TDL升高更明顯;低級別膠質瘤Lip峰不明顯，若為高級別膠質瘤，有時可見高大Lip峰，可能與壞死相關。TDL可出現(xiàn)明顯升高的特異性β，γ－Glx峰，該峰在腦腫瘤中很少出現(xiàn)。

腦活檢病理學手段是診斷TDL的金標準。普通的HE染色不能確診，需依靠髓鞘和免疫組化染色。TDL主要病理特點是灰白質均可受累的髓鞘脫失及血管周圍炎性浸潤。不同分期的TDL病理學表現(xiàn)各異，急性期髓鞘脫失區(qū)域其病灶邊界不清，質軟(病灶周圍有水腫帶)，呈白色或粉黃色，病理特點為大量神經(jīng)髓鞘脫失而軸索相對保留，伴有肥胖星形細胞增生，常見大量的泡沫狀巨噬細胞，炎細胞浸潤主要以淋巴細胞為主，并多見淋巴細胞套袖形成，僅見少量漿細胞浸潤;而慢性期病灶邊界清楚，質硬(輕度萎縮)，呈灰褐色，病理特點為相對的軸索保留，其細胞數(shù)較急性期減少，且處于非活動期，纖維型星形膠質細胞增多［1，11］。本研究患者病檢鏡下表現(xiàn)均與以上特點相符。

對于該病的單發(fā)病灶，需注意與膠質瘤、淋巴瘤及腦膿腫相鑒別;多發(fā)病灶應與多發(fā)性硬化、急性播散性腦脊髓炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、顱內多發(fā)性轉移瘤及淋巴瘤相鑒別。結合病史、神經(jīng)系統(tǒng)查體、腦脊液檢查、神經(jīng)影像學、神經(jīng)生理檢查及病理學等手段全面分析，才能提高確診率。當患者急性亞急性起病、有多發(fā)性硬化病史、發(fā)病前有接種疫苗或病毒感染史，MRI表現(xiàn)呈“開環(huán)征”和“垂直脫髓鞘征”，占位效應及周圍水腫程度較輕且與病灶體積不成比例．應考慮本病。當懷疑脫髓鞘假瘤時，可先行激素診斷性治療，必要時行腦組織立體定向活檢，以避免手術和放射治療造成嚴重的神經(jīng)功能受損和并發(fā)癥。

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