血清胱抑素C對急診冠脈介入患者造影劑腎病的診斷價值

雷大洲 王津生 王巖

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院心內(nèi)二科 河南新鄉(xiāng) 453000)

近年來，隨著冠脈內(nèi)介入技術(shù)的飛速發(fā)展，廣泛應用于臨床的血管內(nèi)造影劑給診斷帶來極高的準確率，同時也帶來更大的造影劑腎功能損害和造影劑腎病風險。因此，我們面臨的一個重要課題就是如何早期識別造影劑腎病的高危人群以及早期診斷造影劑腎病。前期研究顯示，胱抑素 C(cystatin C，Cys C)在診斷CIN(contrast－induced nephropathy，CIN)的敏感性、特異性和準確性方面要顯著優(yōu)于Scr等其他指標［1－2］，并且由于其靈敏度高，使用方便，已被作為急性腎損傷的極早期預測指標。但由于Cys C用于早期診斷CIN病例的報道不多，并且Cys C用于AMI急診PCI中早期診斷CIN的病例則更少。為此本研究主要探討Cys C檢測在行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的 AMI患者中對 CIN的早期診斷意義，歸納如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2011年10月至2012年9月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院接受急診冠脈介入術(shù)治療的232例急性心肌梗死患者為研究對象，均符合ACC/AHA中關(guān)于急性心肌梗死的診斷標準，入選前均已簽署知情同意書。其中男性143例，女性89例，平均年齡(62±17)歲。排除標準:術(shù)前有基礎腎臟疾病或(和)腎功能不全者、術(shù)前4周曾使用腎毒性藥物及術(shù)中出現(xiàn)心源性休克等嚴重并發(fā)癥者。患者急診PCI均應用低滲非離子型對比劑優(yōu)維顯300(Ultra－vist，碘普羅胺注射液)，含碘 370 mg/ml。

1．2 診斷標準 CIN的診斷標準:在排除心力衰竭、惡性心律失常、肝功能異常等其他影響因素［3］后，AMI患者行急診PCI使用造影劑后48～72 h內(nèi)，血清肌酐(Scr)濃度與運用造影劑前相比，升高25%，或其絕對值升高44.2μmol/L(0.5 mg/dl)以上。

1．3 檢測方法 血Cys C采用增強免疫膠乳比濁法檢測，操作完全按照北京九強公司生產(chǎn)的試劑盒說明書進行，血清肌酐應用苦味酸堿性法檢測，操作使用日本Olympus全自動生化分析儀進行。

1．4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，定性資料比較采用χ2檢驗，兩變量間的相關(guān)關(guān)系采用Pearson直線相關(guān)分析。定量資料多樣本均數(shù)的兩兩比較采用單因素方差分析(one－way ANOVA)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 腎功能指標 研究對象PCI術(shù)后血清Cys C和Scr水平較PCI術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 PCI前后血清Cys C和肌酐水平比較(ˉx±s)

2．2 CIN的發(fā)生情況 以血清Cys C升高基線水平的25%為診斷標準，PCI后24 h和PCI后48 h CIN的發(fā)生率分別為9.91%(23/232)和11.63%(27/232)，以血清肌酐的變化為診斷標準，PCI后24 h和48 h，CIN的發(fā)生率分別為6.89%和7.33%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=261.459 和 236.573，P ＜0.001)。以ACC/AHA診斷標準，運用血清Cys C法診斷CIN，PCI后24 h診斷的靈敏度和特異度分別為96.43%和95.87%。兩種診斷方法具有較高的一致性(Kappa=0.746，P＜0.001);PCI后48 h診斷的靈敏度和特異度分別為90.88%和94.93%(Kappa=0.712，P ＜0.001)。見表 2、3。

表2 造影后24 h CIN的發(fā)生情況

表3 造影后48 h CIN的發(fā)生情況

3 討論

近年來，廣泛應用于臨床的血管內(nèi)造影劑導致了更多的造影劑腎功能損害和造影劑腎病。自1955年Alwall等報道首例CIN以來，醫(yī)源性急性腎衰竭的第3位原因就是造影劑腎病［4－5］。造影劑腎病的大幅度增加給造影劑的臨床應用帶來了極大的挑戰(zhàn)，因此我們面臨的一個重要課題就是如何早期識別造影劑腎病的高危人群以及早期診斷造影劑腎病。傳統(tǒng)的腎小球濾過率(GFR)是反映腎功能的一項重要指標，但有其局限性，不符合能被腎小球自由濾過而不被腎小管重分泌或吸收，并且只能經(jīng)腎臟排出這一理想標準。而血清胱抑素C(Cys C)是半胱氨酸蛋白酶抑制劑中的一員，不受炎癥因素、膽紅素、溶血和三酰甘油等影響，無組織學特異性，并與年齡、性別、肌肉的質(zhì)量無關(guān)，故其產(chǎn)生速率恒定。其不被腎小管分泌，但能經(jīng)腎小球自由濾過。從以上機制來說，血清中Cys C的濃度主要由GFR決定。在研究 CIN方面，Herget－Rosenthal等［2］報告AKI應用Cys C的診斷時間較Scr檢測顯著提前。國內(nèi)鄒琴等［6］研究也表明，Cys C可作為一種較為理想的標記物來反映腎小球濾過率的變化，并且與Scr相比較，其具有更高的靈敏度和特異度，因此能反映腎功能的早期變化。本研究結(jié)果顯示，以血清Cys C的升高為診斷標準，急性心肌梗死患者急診PCI后24 h和48 h CIN的發(fā)生率均高于以Scr為標準的診斷。同時研究表明，此診斷標準具有較高的診斷價值，造影后24 h和48 h的靈敏度和特異度均在90%以上，從一致性方面來說，與Scr診斷方法有較高的匹配度。

綜上所述，AMI患者急診PCI后24 h和48 h的血漿Cys C濃度對CIN的早期診斷有較高價值，相對于Scr，能更早反映腎功能損害的變化。但由于本研究為回顧性研究，樣本數(shù)較少，可靠性還有待進一步證實。

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［2］ Herget － Rosenthal S，Marggraf G，Husing J，et al．Early detection of acute renal failure by serum cystatin C［J］．Kidney Int，2004，6(3):1115－1122．

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［6］ 鄒琴，廖湘平，郭勝根．胱抑素C在造影劑腎病早期診斷中的價值［J］．醫(yī)學臨床研究，2011，28(12):2379．