雙子宮足月妊娠致子宮切除一例

嚴曌

(成都鐵路分局醫院 四川 成都 610081)

1.病例報告

患者23 歲，因"停經37 +4 周，陰道流水3 +小時"于2012年12月15日18:52 時入院。患者22 歲結婚，G3P0 +2，2011年3月人流1 次，2011年12月稽留流產1 次。Lmp2012－03－25，EDC2013－01－01。停經40+天出現惡心、嘔吐等早孕反應，持續至孕3月消失，孕15 +6 周我院門診產前建卡，未遵醫囑定期產前檢查，僅產前檢查3 次，胎心、血壓均正常。入院查體:生命體征平穩(BP 118/75mmhg)，心肺無異常，腹膨隆，全腹無壓痛，雙下肢無水腫。產科檢查:宮高32cm，腹圍95cm，先露臀，胎方位LS，胎心130 次/分，律齊，響亮。胎膜已破。肛查:先露－3 以上，宮頸管容受100%，宮口未開，質中，位置中，宮頸評分5 分。陰道口見清亮羊水流出。骨盆外測量正常。捫及不規律宮縮。估計胎兒體重2800g。輔助檢查:彩超(3/12):胎兒臀位，BPD8.8cm，FL6.5cm，胎兒頸部皮膚壓跡"U"形，胎盤子宮后側壁2 級，AFI12.8cm。血常規、凝血檢查正常。入院診斷:1、G3P0 +2 37 +4 周宮內孕活胎LS 2、臀先露3、胎膜早破4、臍帶纏繞?入院后完善相關檢查，因"臀先露、胎膜早破"在腰硬聯合麻醉下行經腹子宮下段剖宮產術，術中進腹后見子宮足月孕大，以LSA 手取一女活嬰，混合臀先露，臍帶無纏繞，后羊水100ml，色清亮。手取胎盤、胎膜完整，取出子宮，見患者有兩個獨立子宮體，右側子宮妊娠，外形狹長，子宮右側圓韌帶片狀增寬，右側輸卵管水腫增粗，右卵巢外觀無異常，附著于右側子宮右側，左側子宮體2月孕大小，左側輸卵管、卵巢外觀無異常，附著于左側子宮體左側，左子宮體有一開口位于宮頸左側壁右子宮切口下方3cm 處，開口可容一指通過。右側妊娠子宮收縮差，按摩子宮，予縮宮素、卡孕栓、欣母沛等收縮子宮，熱鹽水紗布按摩子宮，子宮背帶式縫合，子宮動脈上行支結扎，碘伏紗條宮腔填塞后子宮收縮好轉，1 號可吸收線連續縫合子宮切口，此時出血2200ml。觀察中見子宮切口右上方出現一5 ×4cm 大小血腫，予可吸收線8 字縫扎，再次予欣母沛250ug 宮體注射，子宮收縮差，質軟，子宮切口處見活動性出血，拆除子宮縫線，涌出血液約500ml，因出血3100ml ，考慮子宮收縮乏力導致產后出血，經各種治療后收縮仍差，患者病情危重，為挽救患者生命，不宜繼續保守治療，與患者及丈夫溝通后行次全子宮切除術(保留左側子宮)，在輸血、改善凝血功能、補液、糾正休克等的同時行右側子宮次全切除術，術后予輸血、抗炎、縮宮、補液、糾正貧血等治療。12月25 日復查血常規Hb87g/l，病檢回示:子宮平滑肌水腫，表面可見粘連滋養細胞，符合胎盤粘連。于2012年12月27 日痊愈出院。

2.討論

雙子宮指兩個分離的子宮體及宮頸，或在宮頸部二者相連。雙子宮是兩側副中腎管完全未融合的結果，形成兩個單角子宮，附有各自的輸卵管和卵巢，常合并陰道縱膈。雙子宮兩側頸管之間有交道很少見［1］。正常妊娠子宮有兩原點，多靠近宮角部，一般右側比左側強，子宮收縮是由一個原點開始，到另側宮角原點共同逐漸向全子宮擴散。正常情況下兩個原始點幾乎同時共同傳播全子宮，并同時達到高峰，子宮收縮不對稱，可出現子宮多起興奮點，胎兒娩出后，任何影響子宮肌收縮和縮復功能因素，均可引起子宮收縮乏力，常見因素有:產婦精神極度緊張;過多使用鎮靜劑;麻醉過深;合并慢性全身性疾病;產程延長，前置胎盤，胎盤早剝，妊娠高血壓綜合征，嚴重貧血，宮腔感染，子宮肌壁受損，多產婦均可引起子宮收縮乏力。雙子宮肌壁發育不良，使宮縮乏力，產后出血相應增加。

本例提示:1、產前檢查過程中，患者"雙子宮"的診斷超聲有漏診(患者隱瞞病史，我院初次超聲檢查時間孕15 +周)，婦科檢查因患者未行雙合診也未能發現;2、術前應做到充分評估，同時應詳細詢問病史(雖然患者隱瞞病史)，是否可以在術前發現系"雙子宮"，對術中子宮收縮乏力、產后出血做到預計及相關準備;3、患者產后出血原因仍考慮系子宮收縮乏力所致，宮縮乏力原因考慮:(1)子宮畸形(雙子宮)致子宮肌壁發育不良、子宮收縮極性及對稱性受影響，且雙子宮是胎膜早破的誘因;(2)精神因素;4、術中、術后應充分告知患者及家屬保留子宮若再次妊娠可能發生:流產、子宮破裂、大出血，需嚴格避孕。通過此次搶救我們也總結了經驗，在以后工作中我們應注意:1、充分認識到產前檢查的重要性;2、認識到每位孕產婦均有發生危險的可能，不可掉以輕心，產前應做到充分評估;3、進一步提高醫務人員的急救知識、急救技術，產科急救流程進一步完善;4、科間、科室人員的相互配合、相互協調、與患者做到良好溝通尤為重要。

［1］ 曹澤毅.妊娠合并生殖道發育異常［J］.中華婦產科學，上冊:676－677