灌腸導致迷走神經反射患者的護理體會

朱正云

血管迷走反射亦稱血管抑制性(迷走性)暈厥，是在各種物理或化學因素的刺激下，迷走神經興奮，引起所支配的各臟器發生反應，這些反應在臨床上被稱為迷走神經反射［1］。患者有頭暈、胸悶、乏力、心悸、出汗、嘔心、嘔吐、出冷汗、四肢厥冷、血壓下降、脈搏弱、心率慢等癥狀。我科于2010年10月～2013年10月共灌腸500 余例，發生迷走神經反射4例，其中1例較嚴重，現將護理經驗報道如下。

1 病例介紹

病例1:重癥患者，男性，75 歲，因排便困難、排便模式改變3個月于2010年10月12日入院，診斷為直腸癌。患者食欲下降，進食少，消瘦明顯，營養不良，有胃潰瘍史，無血便、黑便，無里急后重，無明顯腹痛、腹脹。遵醫囑于術前清潔灌腸。在肥皂液灌腸第3 袋時，患者排完便后訴胃腸道不適伴嘔心、出虛汗，暫停灌腸觀察，測快速血糖正常，遵醫囑予胃復安10 mg 肌內注射，5 min 后患者嘔吐胃內容物，接著上吐下瀉，腸鳴音亢進，全身大汗淋漓，面色蒼白，全身無力，訴胸悶、心前區不適，腹痛，臥床休息后仍不緩解，立即予以吸氧、心電監護并開通靜脈通路，心電監護示血壓、脈搏均有不同程度下降，心率以1～2 次/min 下降，血壓以1～2 mmHg/min 下降，床邊心電圖示明顯竇性心動過緩，出現交界逸搏心律，立即遵醫囑給予阿托品肌內注射，多巴胺靜脈維持升壓。密切監測患者生命體征，觀察用藥反應，然后患者面色轉為潮紅，精神好轉，繼續吸氧、心電監護，遵醫囑給予補液靜滴維持，取消術前灌腸，修改手術日期，于2010年11月6日康復出院。

病例2:患者，男性，76 歲，農民，因排便次數增多半年，腸鏡示直腸癌，于2011年7月22日入院，既往有消化道潰瘍史，患者入院時食欲正常，消瘦明顯，有一定程度的肛門括約肌松弛，有里急后重感，無明顯腹痛、腹脹。術前晚清潔灌腸，患者在灌腸前偷食大量食物未告知家屬及護士。在灌腸將要結束時，患者訴胃腸道不適伴出虛汗，急查快速血糖正常，暫停灌腸后仍頻繁排水樣便，腸鳴音亢進，全身無力，節律性痙攣腹痛，心率減慢，血壓尚無明顯變化，立即遵醫囑給予山莨菪堿10 mg 肌內注射，取消灌腸，推遲手術，嚴密監測患者生命體征及病情變化，30 min 后患者癥狀緩解，于2011年8月22日康復出院。

病例3:患者，女性，72 歲，因黑便3個月，腸鏡示結腸癌于2012年1月12日入院，患者入院時神志清醒，食欲正常，體重下降明顯，無里急后重感，無明顯腹痛、腹脹。術前晚清潔灌腸，患者甘油灌腸時擠壓力度較大，皂液灌腸時灌入皂液量少且流速慢，800 ml 皂液需分3～4 次灌入，插管頻繁，且灌腸后每次排便時間較長。患者灌完腸回室后訴腹部痙攣疼痛伴出虛汗，測快速血糖正常，無消化道出血，測血壓、脈搏均有不同程度下降，遵醫囑予阿托品10 mg 肌內注射，30 min 后癥狀緩解，第2日術晨未再灌腸，手術照常進行，于2012年2月10日康復出院。

病例4:患者，男性，72 歲，因排便模式改變半年，腸鏡示直腸癌，于2013年6月27日入院，患者入院時食欲一般，消瘦明顯，既往有消化性潰瘍史，無里急后重感，無明顯腹痛、腹脹，情緒緊張、多疑，不了解病情，術前2 d 進食很少。術前晚行清潔灌腸，患者灌腸時灌腸液不能保留，一邊灌一邊漏，灌腸結束后訴胃痛及胸前部不適，囑患者臥床休息，床邊心電圖示竇性心動過緩，遵醫囑肌內注射山莨菪堿，30 min 后癥狀緩解，術日晨灌腸取消，手術未影響，于2013年7月20日康復出院。

2 護理

2.1 遵醫囑用藥 患者發生血管迷走神經反射，首選藥物阿托品，立即肌內注射阿托品1 mg，觀察病情變化，必要時可靜推阿托品1 mg，重者可再給予阿托品2～3 mg，必要時給予多巴胺等血管活性藥物維持血壓。

2.2 保持呼吸道通暢 立即停止灌腸，臥床休息，備大便器，避免頻繁下床如廁，給予平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸，視病情給予高流量或面罩吸氧。

2.3 維持有效循環 立即開放靜脈通道，加快靜脈輸液速度，維持有效循環血量。

2.4 嚴密觀察病情變化 持續床邊心電血壓監護，嚴密監測血壓和心率變化，觀察記錄患者嘔吐、排泄物量、色、次數以及患者的面色、精神狀況，直至撤除所有用藥后病情仍穩定［2］。2.5 心理護理 患者發生血管迷走神經反射，護士要耐心安撫患者，指導患者深呼吸，全身放松，并及時向患者解釋疾病的治療及恢復情況，減輕患者的焦慮和不安情緒，給予患者心理上的支持。

3 注意事項

在灌腸時護士應避免誘發迷走神經反射的各種因素及發生迷走神經反射時能夠及時觀察到并遵醫囑采取正確的措施進行救治，所以執行灌腸操作的護士應注意:在灌腸前充分向患者做好解釋工作，減輕其緊張心理;灌腸液加熱溫度至38～39 ℃，尤其是冬季，要注意保暖，減少冷刺激;插管動作輕柔，盡可能減少肛門插管次數;使用一次性甘油灌腸時擠壓灌腸液壓力不宜太大，速度不要太快;避免饑餓或過飽食狀態下灌腸。一旦發生迷走神經反射，護士要有敏銳的洞察力，及時收集到病情資料，并積極配合醫師給予患者及時正確的救治是至關重要的。此外還要做好患者及家屬的心理護理，減輕患者及家屬心理上的焦慮和恐懼情緒。

4 討論

灌腸引起迷走神經反射是在胃腸外科工作10年少見的灌腸不良反應，如不能及時發現并救治，后果嚴重。灌腸導致迷走神經反射的原因與以下幾個因素有關:(1)此類患者年老體弱，本有營養不良，又因擔心腸道手術，怕產大便過多，不敢進食，癌性消耗，患者饑餓，血容量相對不足，易發生迷走神經反射。(2)直腸部位迷走神經分布豐富，灌腸刺激導致直腸部位迷走神經應激性增高，可通過直腸－心反射或迷走－迷走神經反射引起冠狀動脈痙攣和心肌缺血，導致心律、血壓下降，甚至心跳驟停［3］。(3)通過灌腸的機械刺激可誘發副交感神經、迷走神經后支的興奮，引起胃腸平滑肌收縮，導致胃腸蠕動加快，胃腸感受器信號主要通過迷走神經纖維中的75%的感覺傳入纖維傳到中樞神經系統［4］，因此胃腸道蠕動加快亦可引起迷走神經興奮性增強。(4)經臨床研究發現多數消化性潰瘍患者都合并竇性心動過緩，迷走神經是支配胃的優勢神經，具有促進胃的運動、增加胃液分泌的作用［5］，而胃酸分泌增多是胃潰瘍形成的主要原因之一。因此，消化性潰瘍患者除了有典型的泛酸、上腹痛等癥狀外，還可以有一些非特異性表現如心動過緩、低血壓等。由此可見，消化性潰瘍患者灌腸誘發迷走神經反射的概率更高。(5)灌腸前精神緊張導致迷走神經張力增加，造成迷走神經反射。

綜上所述，灌腸也可以引起迷走神經反射，因非常少見，癥狀又與低血糖和胃腸道出血性休克相似，所以開始以為是低血糖，血糖值在正常范圍后，也懷疑胃腸道出血，但內臟出血除了血壓下降外，心率應該變快，所以護士應及時發現患者陽性體征并第一時間匯報醫師，以便于醫師能做出正確診斷，以免耽誤對患者的救治。

［1］邱德剛，王亞西，鐘 倩，等.手術中的迷走神經反射［J］.醫學信息，2011(7):2989－2990.

［2］黎潔雯.冠狀動脈介入診療中血管迷走神經反射21例［J］.嶺南心血管病雜志，2010，16(4):314－315.

［3］王建勇，趙立煒，魏慶磊.肛腸手術致迷走神經興奮1例［J］.山東醫藥，2008，48(20):65.

［4］鄧麗君，李 靜，陸 杰.P 物質對胃腸感覺傳入功能的影響［J］.重慶醫科大學學報，2009，34(4):428－431.

［5］王 俠，李曉慶，劉晶梅，等.腹針對心臟術后胃腸功能紊亂患者胃腸激素影響的臨床研究［J］.實用醫學雜志，2010，26(5):862－863.