3D高清腹腔鏡成像系統在泌尿外科手術中的初步應用▲

李化升 羅 超 楊 華 阮 巧 王志梅

(廣西玉林市紅十字會醫院泌尿外科，玉林市 537000，E-mail:yllhuasheng@aliyun．com)

隨著腹腔鏡技術的日益成熟，手術范圍不斷擴大，對設備的要求越來越高，2D平面圖像的視覺差及操作空間也越來越顯示出不足而限制了其應用。為適應技術的需要，國外最新研制的3D腹腔鏡手術系統已得到同行專家的認可，該技術于2012年8月引進我國，臨床應用也得到國內同行專家的認同，正在逐漸普及應用。3D高清腹腔鏡手術系統在手術操作時需要戴一副偏光眼鏡(3D眼鏡)即可手術操作，還原了真實視覺中的三維立體手術視野，使術野有一定的深度和層次，不同層面的血管、神經和組織間隙之間的立體感更強，解剖位置更明確。我院2014年2～5月應用STORZ 3D高清腹腔鏡成像系統成功完成泌尿系統手術14例，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組14例患者，男6例，女8例，年齡20～70(51．36±16．84)歲。左腎上腺皮質腺瘤2例(庫欣氏綜合征1例，無功能腺瘤1例)，右腎上腺嗜鉻細胞瘤1例(腫瘤直徑4～8 cm)，腎癌2例(左、右側各1例，腫瘤直徑5～7 cm)，左腎重度積水并自發性破裂出血、無功能腎1例(腎臟直徑19 cm×11．5 cm)，左腎重度積水、左輸尿管結石、無功能腎1例(腎臟直徑13 cm×10．5 cm)，右側膿腎、右輸尿管結石、無功能腎 1例(腎臟直徑19 cm×12．5 cm)，右側膿腎、右腎盂輸尿管連接部術后狹窄閉鎖、無功能腎1例(腎臟直徑19．5 cm×12．0 cm)，右腎盂輸尿管連接部狹窄(UPJ)1例，雙腎積膿(重度)、雙腎結石、右輸尿管結石、左輸尿管中段(第二狹窄)狹窄閉鎖1例，結腸癌術后右輸尿管粘連梗阻1例，右輸尿管結石1例，膀胱癌1例。

1．2 手術方法 本組14例患者均采取氣管插管全麻。采用德國STORZ 3D高清腹腔鏡成像系統進行手術，根據不同疾病種類采取相應的術式。具體手術術式與傳統腹腔鏡術式相同，參照經典的手術方式完成各種手術［1］。術者及助手在手術過程中均佩戴3D眼鏡，在三維立體手術視野下完成手術。主要術式有右腎癌根治術、左腎癌根治術、無功能腎(膿腎)切除術、腎上腺腫瘤切除術、輸尿管狹窄段切除再吻合術、輸尿管切開取石術、根治性全膀胱切除術等。

1．3 觀察指標 記錄手術時間、術中出血量以及輸尿管吻合時間、輸尿管縫合時間、術后住院時間等。

2 結果

14例患者均在3D高清腹腔鏡成像系統下順利完成手術。手術時間29～246(152．58±45．60)min。其中經腹后腔入路行腎上腺腫瘤切除術、根治性腎切除術、單純性腎切除術、包膜下腎切除術、腎盂輸尿管成形術、輸尿管切開取石術時間分別為29～130 min、46～90 min、60 ～125 min、145 min、120 min、55 min;經腹腔入路行輸尿管狹窄閉鎖段切除再吻合術、輸尿管粘連松解術、根治性全膀胱切除術時間分別為 140 min、45 min、246 min。腎盂輸尿管成形吻合時間90 min，輸尿管端端吻合時間44 min，輸尿管縫合時間10 min。術中出血量10～450(147．70 ±91．09)ml，術中輸血 1 例，為左腎重度積水并自發性破裂出血、無功能腎患者，術前急查血紅蛋白已下降至30 g/L。術后住院時間6～15 d，平均8．5 d。無并發癥發生，無1例因手術死亡。

3 討論

現代外科的發展離不開科學技術的不斷進步，新的設備和技術推動微創理念的不斷豐富和擴展，目前微創腹腔鏡術式已經成為許多外科疾病的首選術式，在外科領域得到了普及。經過近年的發展，泌尿外科腹腔鏡技術已有了長足的進步，就手術范圍和難度而言，已經達到了普通外科、婦產科同等的水平［1］。目前，腹腔鏡機器人手術系統已經在歐美發達國家廣泛應用于臨床，大大提高手術的安全性、精確性和穩定性，大有取代傳統腹腔鏡手術的勢頭［2］。但腹腔鏡機器人手術系統還存在很多亟待完善的地方，如觸覺反饋體系、術前及術中裝配耗時較長、昂貴的系統購置費用以及后期維修保養費等使該系統的臨床應用難以普及［3］。近年研發的3D腹腔鏡手術系統同樣擁有立體視野，雖然缺少機械手臂，但成本明顯下降，其價格只有機器人系統的1/5～1/10，且沒有額外的手術耗材費用，不增加患者的醫療費用，在歐美地區的應用得到廣泛認可。2012年8月該手術系統被引進我國，在國內數家大醫院開展，也得到初步認可。

2D腹腔鏡呈現的是2D平面圖像，分辨率低，圖像失真，組織結構之間缺乏縱深和立體感，術者操作時通過器械接觸器官組織或者器械之間相互接觸明確位置和深度，增加手術難度，延長手術時間，甚至可能會增加并發癥。而3D腹腔鏡手術系統彌補了2D腹腔鏡的不足。3D高清腹腔鏡系統的基礎原理是利用人眼的仿生學原理:(1)建立左右圖像，在顯示設備上呈現左右圖像;(2)阻礙右眼接受左眼圖像的信號，同時阻礙左眼接受右眼圖像的信號，立體成像生成。具體步驟包括:(1)收集圖像，獨特的左右分離式雙通道鏡片系統，能對同一物體收集左、右兩束具有極小差異的影像;(2)處理圖像，特殊的視頻信號控制器可以同時將左、右兩路視頻信號在時間上快速、交替、無交叉地在顯示器上顯示;(3)呈現圖像，在視頻同步信號的作用下，改變液晶調制屏的偏振狀態，使得液晶調制屏的兩個不同偏振調制狀態分別與左、右兩路光學系統所獲得的顯示在顯示器上的圖像同時呈現在屏幕上。這樣，當外科醫師佩戴上一副左右眼鏡與液晶屏幕偏振狀態一致的無源偏振眼鏡時，左右眼只能接收左右鏡片系統內的圖像，就像用雙眼在看實際物體一樣，獲得物體的空間縱深感覺，產生3D 視覺效果［4］。

3D腹腔鏡成像系統技術的優勢:(1)圖像立體感。3D高清圖像第一感覺是術野變深了，換句話說圖像變立體了。改善了手術操作醫生對深度的感知［5］，使術者更好地判斷臟器、組織、血管的結構、形態、比鄰之間的層次。而在二維屏幕上，它們之間的關系則呈現在同一平面上，對辨認、定位、操作增加難度，可能會導致出血量增加、手術時間延長，甚至增加并發癥，影響手術效果［6］。本組患者應用該系統處理腎蒂血管、腎上腺中央靜脈、腹膜返折時就很清晰、立體，易于辨認。(2)放大術野。該系統還原了真實視覺立體手術視野，對器官、組織、血管有4倍放大作用，可精確查找、切除病變部位，提高術中操作的精確度。Kong 等［9］、Storz等［10］的觀察結果也得出同樣的結論，認為3D腹腔鏡系統手術還原真實的立體空間，使腹腔鏡初學者更易掌握。

3D腹腔鏡成像系統技術的不足及注意事項:(1)鏡頭不能旋轉。30°3D腹腔鏡鏡頭與視頻線之間是固定的，鏡頭不能旋轉以側視，術中如遇到術野解剖部位欠佳時，只能通過倒轉鏡頭以獲得最佳視野。(2)3D腹腔鏡具有4倍的放大作用，使視野景深增加，而實際解剖結構等比例放大，雖不屬于失真，手術者要熟悉組織解剖結構，操作中注意矯正視覺偏差，這樣才可對組織器官進行準確分離和縫合［2］。(3)易視覺疲勞。佩戴3D眼鏡進行手術，術后術者可能會有不同程度的視覺疲勞、頭痛以及身體不適等表現，這可能與手術過程中立體視覺和平面視覺頻繁切換有關［11］。(4)雙眼不適。手術剛開始進鏡時雙眼處于不適應階段，分離目標反光又會刺激眼睛導致雙眼不適，因此應將鏡頭與分離目標或組織保持一定距離，以減少雙眼不適。(5)注意防止術者頭暈。術中需要清除術野的血凝塊時，盡量避免吸引器來回快速晃動，以免引起術者頭暈。(6)注意3D手術錄像的播放效果。3D手術錄像需要有專門3D的刻錄系統，也需要有專門3D播放系統，播放的錄像需佩戴3D眼鏡觀看才呈現出3D效果，否則3D手術采用普通刻錄系統刻錄，播放出來的畫面亦只能是2D畫面。

目前臨床上腹腔鏡手術已經逐漸代替傳統開放性手術而成為主流手術。2D腹腔鏡手術在臨床上已廣泛應用，純3D高清腹腔鏡成像系統也逐漸應用于臨床，它能提供清晰、立體的手術野空間，定位準確，有較好的應用前景。

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［3］ 黃志強．21世紀外科從2D到3D-從腹腔鏡到機器人［J］．中華普通外科手術學雜志(電子版)，2010，4(3):1－4．

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