直腸黏膜環切、藥物注射聯合肛門緊縮術治療直腸脫垂的療效觀察▲

蒙政初 梁世杰 王 冰 李海鋒

(廣西玉林市桂南醫院普外科，玉林市 537005，E-mail:58961696@qq．com)

直腸脫垂是因肛管、直腸及部分乙狀結腸向下移，脫出肛門外的一種慢性疾病，多發生于幼兒、老年人、久病體弱及身高瘦弱者，女性多于男性，臨床上多以外科手術治療為主，術式多達十余種，且手術治療操作復雜，效果不肯定，近年來多傾向于微創治療。我院近年來采用吻合器直腸黏膜環切術患者聯合消痔靈直腸周圍注射及肛門緊縮術治療直腸脫垂35例，效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2010年1月至2014年8月我院收治直腸脫垂患者70例，按隨機數字表法分為兩組，治療組35例，其中男16例，女19例，年齡14～76歲，平均42．5歲;病程2～30年，平均15年;直腸脫垂長度5～10 cm。根據《中醫病癥診斷療效標準》相關標準［1］，屬Ⅱ度直腸脫垂23例，Ⅲ度直腸脫垂12例。對照組35例，其中男17例，女 18例，年齡 16～78歲，平均 43．5歲;病程2～30年，平均16年;直腸脫垂長度5～12 cm;Ⅱ度直腸脫垂25例，Ⅲ度直腸脫垂10例。兩組性別、年齡、病程、病情等資料比較，差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，手術前均簽署手術知情同意書。

1．2 手術方法 治療組采用吻合器直腸黏膜環切術聯合消痔靈(吉林省集安益盛藥業，10 ml/支)直腸周圍注射及肛門緊縮術治療。對照組采用消痔靈直腸周圍注射結合肛門緊縮術治療。

1．2．1 腸道準備:術前3 d口服甲硝唑(武漢遠大制藥，200 mg/片)400 mg，2 次/d，術前晚上用 0．9% 生理鹽水3 000 ml進行清潔灌腸，術晨再用0．9%生理鹽水灌腸1次。

1．2．2 器械準備:上海醫療器械廠生產的11-32型吻合器組件及配套器械，消痔靈注射液(吉林省集安益盛藥業，10 ml/支)，1%利多卡因注射液，7號腰穿針，直型肛門鏡，10 ml注射器。

1．2．3 吻合器直腸黏膜環切術［2］:采用腰硬聯合麻醉，患者取截石位或左側臥位，充分暴露會陰部，常規消毒、鋪巾后，用碘伏反復消毒肛周皮膚及直腸下段，根據腸段脫出的情況行單次或2次吻合器直腸黏膜環切術。對直腸脫出長度＜8 cm者，僅行單次吻合器直腸黏膜環切術，荷包線在齒線上4 cm處;脫出腸段≥8 cm者，行2次吻合器直腸黏膜環切術。

1．2．4 直腸周圍注射術:治療組完成吻合器直腸黏膜環切術后進行直腸周圍注射術，對照組在腸道準備好后進行直腸周圍注射術。用20 ml一次性注射器抽取消痔靈注射液10 ml，再抽取1%利多卡因注射液10 ml，配成1∶1注射液，注射操作方法參照文獻［3］。注射時不要穿透黏膜，也不要注入肌肉內，應全部注入直腸周圍間隙內。

1．2．5 肛門緊縮術:完成以上手術后，常規消毒肛周皮膚，于前后肛緣外1．5～2．0 cm各作一個0．5 cm的縱行小切口，具體操作方法參照文獻［4］。

1．2．6 術后處理:肛門緊縮術畢常規于肛門內放置紗條引流，2 h后拔除，即可排便，并給予抗生素和止血藥;手術當天禁食，靜脈補液;次日起開始進流質飲食，保持大便通暢，每日用1/5 000高錳酸鉀溶液坐浴，2次/d，2次后換藥，術后注意臥床休息，避免用力下蹲及過度增加腹壓。

1．3 療效判定標準［1］參照《中醫病癥診斷療效標準》直腸脫垂的療效標準，于術后6個月進行療效判定。治愈:排便或增加腹壓時直腸不脫出肛門外;有效:排便時仍有直腸黏膜脫出肛門外，脫垂程度減輕，無直腸全層脫垂;無效:與治療前無明顯的變化。兩組患者術后均通過電話隨訪及門診定期復查，內容包括直腸脫垂的癥狀、排便次數、大便性狀、控便功能及直腸指診檢查括約肌收縮功能。

1．4 統計學分析 采用SPSS 13．0軟件進行統計分析，計數資料的比較采用Fisher確切概率法檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組術后近期均無大便失禁、大出血、肛周感染及肛管狹窄等并發癥。兩組患者隨訪時間為術后6～24個月。治療組治愈33例(94．3%)，有效2例(5．7%)，總有效率為100．0%，無復發病例;對照組治愈26例(74．3%)，有效9 例(25．7%)，總有效率 100．0%，復發 4例(11．4%)。治療組療效明顯優于對照組(u=6．519，P=0．002)，兩組復發率差異無統計學意義(P=0．114)。

3 討論

直腸脫垂的發病原因至今尚未十分清楚，近年來學術界普遍認為是由于盆底組織失去對直腸的支持固定作用，最終導致直腸黏膜松弛，與肌層分離形成直腸滑動疝及腸套疊，進而直腸全層脫垂而發病［5－6］。姚健等［7］認為，直腸黏膜套疊，固定點不斷下移，最終脫出肛外，逐漸加重可導致全層套疊脫出。而反復脫出后加重骶直分離，直腸骶曲不復存在，肛門括約肌弛緩，這是直腸脫垂的基本病理改變。此外，有學者注意到直腸脫垂與神經系統發育不良及局部解剖結構缺陷，盆底功能不全存在密切關系，認為腸壁內神經的形態結構所致的腸管運動障礙，可能是腸管脫垂的內在因素，而起支持固定和上提腸管的肌肉、韌帶及筋膜等的松弛無力，是致病的外部條件，提示腸壁神經叢的病理改變在腸管脫垂發生、發展中起到不可忽視的作用［3］。

直腸脫垂患者常因脫垂物引起的不適，黏液滲出和出血以及伴發的排糞失禁或便秘而影響生活質量，尤其是Ⅱ度、Ⅲ度直腸脫垂患者，一般主張手術治療，其術式多達十余種，最常用的有海綿植入術、直腸前壁折疊術、直腸懸吊固定術及脫垂直腸切除術等，而這些手術操作復雜，損傷大，并發癥多，效果不肯定。為此，多數學者提出應綜合多種最適合的術式加以運用才能取得良好的療效。謝洪波［8］采用直腸盆腔內粘連固定，直腸黏膜腸壁粘連固定以及肛門環縮術治療成人直腸脫垂28例，治愈率達85．7%。黃艷［9］采用直腸黏膜下點狀注射術、直腸黏膜短縮術、肛門環縮術及肛門后三角間隙修補術治療直腸脫垂31例，治愈30例。李卿等［10］對33例重度直腸脫垂患者采用改良直腸黏膜柱狀梯形縫扎術，輔以硬化劑直腸周圍間隙注射和肛門緊縮術治療，收到較好效果。李學化等［11］采用黏膜多次切閉術加直腸周圍注射治療Ⅱ～Ⅲ度直腸脫垂16例，結果全部治愈，術后隨訪未見復發及各種并發癥發生，認為該術式能一次性解除了直腸內外的病因，且具有創傷小、并發癥少、痛苦小、術后恢復快等優點，是治療老年直腸脫垂患者的一種安全有效方法。本文結果顯示，治療組治愈33 例 (94．3%)，好轉 2 例(5．7%)，總有效率為100．0%，無復發病例;對照組治愈26例(74．3%)，好轉9 例(25．7%)，總有效率 100．0%，復發 4 例(11．4%)。治療組療效明顯優于對照組(P＜0．05)，與上述文獻報道結果相一致。

筆者認為幾種操作聯合應用是提高直腸脫垂治愈率的關鍵，其中聯合手術采用吻合器直腸黏膜環切術切除了冗長、松弛脫垂的直腸黏膜，從而達到縮短脫垂的直腸黏膜的效果。同時應用消痔靈直腸周圍注射，使注射的部位形成較強的纖維化組織，加強固定了直腸周圍組織支持結構［6］。而肛門緊縮術可縮緊松弛的肛門，使肛門恢復到了正常大小，增強括約肌張力，起到向上固定直腸黏膜和肛管的作用［12］。可見3種術式分別作用于直腸脫垂的不同病理改變，互相取長補短，起到相互輔助的作用。但在治療過程中應注意以下事項:(1)嚴格掌握手術指征，對脫出長度超過12 cm的重度直腸脫垂患者宜行開腹手術治療為宜;(2)術前應充分清潔腸道，嚴格無菌操作，以免發生局部感染和組織壞死等嚴重并發癥;(3)直腸周圍注射應在直腸黏膜環切術完成后進行，從而避免因注射導致局部水腫，致使吻合、縫合困難，又可避免術后吻合釘脫落和造成吻合口瘺的發生;(4)術后嚴格控制飲食和排便，術后首次排便應用液狀石蠟注入肛內為好，并避免長時間怒掙及用力，否則會因局部組織纖維化不完全或緊縮術的縫線斷裂而影響療效。同時術后2周內患者應盡量減少活動，有利于手術后的徹底恢復。

總之，吻合器直腸黏膜環切術聯合藥物注射及肛門緊縮術治療直腸脫垂療效顯著，且手術較簡單，視野清楚，避免開腹手術的疼痛及風險，是適用于基層醫院開展的一種安全、有效的治療方法。

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