局部應用氟化物防齲的研究進展▲

唐震宇

(廣西桂林市口腔醫院，桂林市 541001，E-mail:twzy2007@163．com)

作為最有效、在世界上使用范圍最廣的防齲方法，氟化物應用至今已有60余年［1］，其作用機制主要是:通過作用于牙釉質，降低其溶解度并促進再礦化;擾亂致齲菌的代謝過程;改變萌出恒牙的結構形態使之不易患齲［2］。目前氟化物防齲的方式包括全身用氟及局部用氟。全身用氟的方式較多，包括食鹽中加氟、飲用水氟化、牛奶中加氟、嚼服氟片等，在國內少數地區也進行過試點，但要作為公共衛生措施在全國范圍進行推廣，還需要進一步的研究及更大樣本量的試點進行驗證。此外，群體性全身用氟忽略了個體差異性，無法準確地對流動性人口進行監測，加之我國各地區水源氟濃度差別較大，高、低氟地區交錯分布，因此實施較為困難。如用量控制不當，人體長期過量攝入會造成氟中毒，對牙體組織、骨骼及神經系統等產生損害。局部用氟防齲主要是通過不同的手段方法，使氟化物直接作用于牙齒的釉質表面，增強牙齒對致齲因素的抵抗能力，達到防齲的目的。因其使用方便、安全有效、成本相對低廉成為目前主要的防齲措施之一。近年來尋找理想的方式在口腔材料中添加氟化物，達到預防基牙齲壞的目的，正成為局部應用氟化物防齲的研究熱點。本文就目前臨床上局部應用氟化物防齲的現狀進行綜述，并展望其發展趨勢。

1 口腔材料中加氟防齲的機制及必要性

磷灰石，促成牙釉質再礦化［3－4］。國外研究表明，氟化物釋放出的氟離子在較低濃度時，即能通過影響細菌代謝抑制產酸;在高濃度時，氟滲透進入早期脫礦牙釉質的深度增加明顯，可使因齲蝕軟化的牙釉質變硬，抑制脫礦的繼續發生［5－6］。活動義齒修復治療牙列缺損在臨床上應用廣泛，其主要組成部分基托的理化性能，直接影響到與之密切接觸基牙的健康狀況。將氟化物添加入活動義齒材料中，其內部的氟離子可以滲透材料表面或通過內部空隙擴散到唾液中和牙面附近［7－8］，在牙釉質附近緩釋氟離子，使其周圍的液體中有低濃度的氟持續存在，從而達到防齲的目的。隱形義齒材料良好的柔韌性使其能順利地進入牙齒的倒凹區，與牙齒軸面貼合，阻礙食物殘渣進入其組織面，而且其材料仿生效果良好、美觀逼真，因此常用于制作食物嵌塞阻塞器及修復缺失牙。但由于活動義齒固位附件的特殊結構特征以及基托較大的伸展范圍，患者長期戴用就會減弱基牙在咀嚼過程中的自潔作用，增加了牙齒表面菌斑沉積的幾率，造成基牙局部的微生態平衡失調，這是齲病及牙周病的發病誘因之一。因此如何才能長期有效地預防活動義齒修復后的基牙齲是目前急需解決的臨床問題。活動義齒材料在使用中長期緊密接觸患牙表面，因此通過在義齒材料中添加氟化物以達到預防齲壞的作用是很有必要的。

口腔材料中的氟化物釋放于唾液中所形成的氟離子，與牙釉質中溶解于唾液的離子鈣相結合，可生成氟化鈣并附著于釉質菌斑界面;而氟化鈣可以中和酸性物質提高釉質表面的pH值。同時處于游離狀態的氟離子還可與存在于唾液中的鈣磷結合，在牙釉質表面形成氟

2 局部用氟防齲的方法及效果

目前國內外的大量基礎及臨床研究發現，局部小劑量長期用氟的效果要明顯優于全身用氟的效果［9－11］。

局部用氟防齲的主要方式有以下幾種:

2．1 含氟牙膏 使用含氟牙膏已成為一種流行簡易的自我預防齲齒的方法。堅持長期使用含氟牙膏可以降低20% ～30%的齲齒發生率［12］。但由于7歲以下兒童吞咽控制尚未發育成熟，若以每天刷牙2次計，每天有可能誤吞氟的最大量可達到0．5 mg以上。因此7歲以下兒童的父母應幫助和監督孩子對含氟牙膏的使用，控制其刷牙的次數和時間。每次牙膏的使用量僅為豌豆大小，刷完牙后應增加漱口次數，并盡量吐凈，以防止吞咽過多劑量的氟。

2．2 氟漱口水 用氟水漱口適用于低氟區和無氟區，可實施性較強、也易于推廣。可以納入以學校為單位開展的防齲計劃中，通過教師監督提醒以期達到長期有效。國外的早期研究表明，在觀察時間段內，在以7 d為一個周期使用含氟質量分數為0．9×10－3的氟水漱口，可以使齲齒發生率降低30% ～35%［13］。通常推薦使用的氟水中氟化鈉濃度為0．2%或0．05%，單次用量不超過10 ml，含漱60～90 s，此后的30 min內不漱口、不進食。

2．3 外用含氟藥物 常用的藥物為2%的氟化鈉溶液，8%的二氟化錫溶液和酸化的磷酸氟化物溶液。首先常規潔治、拋光已用雙氧水和生理鹽水清潔過表面的牙齒，接著在隔濕牙面后，將藥物涂于釉質表面，選擇使用氟化鈉的患者涂藥后張口保持180 s，而選擇使用含二氟化錫及磷酸氟化物藥物的患者需保持張口240 s，之后30 min內不漱口、不進食。在全部恒牙萌出以前，氟化鈉溶液每周應涂用1次，其他藥物應每年1次。國外學者對371名6～9歲兒童的第一恒磨牙每半年涂氟防齲，進行了長達4～9年的臨床觀察，發現與未涂氟防齲的對照組相比，在第4年時發現實驗組平均齲失補牙數為2．6顆，比對照組少43．9%，到第9年觀察結束時，實驗組平均齲失補牙數比對照組少27．3%［14］，表明涂氟對恒牙的防齲干預效果顯著。Lawrence等［15］對1 275名6個月至6歲兒童的乳牙涂布含氟藥物進行防齲干預處理，2年后，干預組的乳牙平均齲失補牙數僅從實驗之前的7．19升至10．17，而對照組的平均齲失補牙數則由實驗前7．18升至13．47，說明涂氟可以有效地降低乳牙齲的發病率。近年來臨床上應用氟保護漆防齲逐漸增多，其主要成分仍然是含氟化鈉、氟化硅的氟化物，而配方中的其他成分可使藥物粘度增加，附著于牙面上在唾液中固化。固化后形成含有大量的氟化鈣微粒的薄膜，釋放出氟離子促進再礦化，提高局部的氟濃度，延長氟化物作用時間，從而預防及阻斷齲齒的發生及發展、治療牙釉質脫礦［16－17］。在歐洲，氟保護漆用于兒童防齲已有20余年歷史，經Meta分析［18］，有活動齲的兒童每年涂氟漆2～4次，可使恒牙列患齲率下降38%，乳牙列患齲率減少25%，且無因涂氟產生毒副作用。

2．4 含氟凝膠和氟化泡沫 含氟凝膠有效組分是羧甲基纖維素和氟化物，操作的便利性和氟離子可以長時間接觸牙面發揮作用是這類藥物的優點。進行防齲治療前，先常規去除牙面菌斑、色素、牙石等，繼而隔濕并吹干牙面;將適量含氟凝膠置入特制的塑料托盤，用類似取模的方式壓入患者上下頜牙列，讓患者輕咬，使含氟凝膠覆蓋于各牙面并進入到相鄰牙鄰面;然后保持托盤在口內停留4 min后取出，將附著于牙齦、鄰牙間隙和牙冠表面的多余凝膠清除，30 min內不漱口、不進食。氟化泡沫是含氟凝膠的改良產品，使用時用量僅為含氟凝膠的20%，安全性更高。使用這類藥物時，為避免誤吞造成過量攝入，應嚴格遵守操作常規:限制每次使用總量;操作時患者保持頭稍前傾的正確坐姿，操作后保持30 s，然后吐出唾液;要注意照顧患者，避免出現意外情況。有學者［19］將武漢兩所小學的612名6～7歲學生進行分組，分別使用氟化泡沫和含氟凝膠進行防齲處理，24個月后，2組小學生的平均新患齲牙面數分別降低了47．74%和37．04%，差異無統計學意義，說明氟化泡沫和含氟凝膠臨床效果相似，均可以有效地降低齲齒的發生率。

2．5 氟化物涂料、含氟充填材料和含氟牙線 2000年以來，含氟復合樹脂、含氟玻璃離子水門汀等含氟黏結劑及充填材料已成功應用于預防牙齲。玻璃離子水門汀在充填后釋放氟離子的時間相對較長，因此可以抑制繼發齲;含氟的復合樹脂及樹脂化玻璃離子水門汀同樣可在充填齲洞后長時間低水平地釋放氟，可以形成大量的氟化物，沉積于牙釉質表面。國外研究表明［20－21］，使用玻璃離子水門汀充填齲洞的受試者，唾液中氟離子水平明顯高于使用樹脂化玻璃離子水門汀者，而樹脂化玻璃離子水門汀的氟離子釋放量又大于復合樹脂的氟離子釋放量。劉橋等［22］的體外實驗結果證明，使用含氟樹脂充填離體牙7 d后，牙釉質表面的顯微硬度明顯高于使用不含氟樹脂充填離體牙者，說明材料中釋放的氟增強了材料邊緣釉質的抗酸性;且標本微滲漏實驗觀測結果表明，含氟樹脂具有良好的邊緣封閉性能，因而對繼發齲具有潛在的預防作用［23］。

2．6 氟化物緩釋控釋裝置 氟化物口腔內緩釋控釋裝置(IFRD)早在1976年以前就已開展過基礎及臨床試驗。在口腔中因該裝置能夠長期小劑量地釋放氟，可以明顯降低受試者的平均患齲率。國內學者［24］將IFRD鑲嵌于義齒基托中，發現唾液中變形鏈球菌水平降低，牙齒表面菌斑基質中變形鏈球菌及其他細菌的細菌酶受到抑制，因而造成菌斑內pH值升高;并觀察到已局部酸蝕的釉質脫礦程度減緩并停止，并出現再礦化，硬度增加。動物試驗證明在植入IFRD前后大鼠頜骨、肝、腦中氟離子水平差異無統計學意義，IFRD是一種安全有效的防齲裝置，可應用于可摘局部義齒［24］。然而有國外學者通過臨床觀察，發現有23%的患者使用該裝置12周后，局部黏膜出現刺激癥狀，另有9%的患者裝置的控釋膜受到破壞而脫落。Billing等［25］報告臨床使用IFRD 6個月后，對患者唾液進行檢測，發現氟離子濃度使用前平均 0．07 μg/ml升至 0．69 μg/ml。但 Marin 等［26］學者對49例頑固性牙本質過敏癥患者使用釋氟量為0．04 mg/d的IFRD進行治療，觀察到28 d后患牙的牙本質過敏癥狀得到明顯改善。

2．7 材料中加氟活動義齒基托 國內研究［27］發現，將義齒基托表面與基牙牙頸部相鄰的小部分熱凝樹脂置換為自凝樹脂(其內含有20%的CaF2成分)，會使基牙牙菌斑內氟離子的濃度明顯增加，并可達到防齲效果，而且唾液氟濃度無顯著變化。郭菁等［28］將單氟磷酸鈉添加到熱凝及自凝塑料中，測試材料力學性能有無改變，結果表明氟化物添加量為20%以下時，材料的力學性能不受影響。傳統熱凝及自凝塑料的理化性能有一定的局限性，其強度較低、脆性較大、塑形后氣泡增多、在口腔環境中極易變色、成孔性易于沉積菌斑等，因此作為局部義齒的基托材料逐步被新型的彈性仿生義齒材料所代替。彈性仿生義齒材料是由聚碳酸酯尼龍類復合材料構成的高分子活性塑料，其彈性、韌性、抗折性能好、耐腐蝕，有良好的壓力成形性，可耐260～290℃高溫體積穩定不變形，無毒無味生物安全性良好，且成本低廉，是理想的活動義齒基托材料［29－30］。唐震宇等［31］通過體外實驗證明，將添加了0．8%氟化鈉的彈性義齒材料浸泡在37℃的人工唾液中1年，其力學指標無明顯降低(P＞0．05)，直到2年后扯斷強度和彎曲強度測量值才開始下降，說明含氟彈性義齒材料耐老化性能良好，適合在口腔環境中長期使用。在基托材料中添加氟化物可以通過增加局部氟離子濃度的作用來預防基牙的齲壞，同時通過氟化物對菌斑中細菌的抑制作用，對牙周病的預防也能產生積極的作用，因此有利于協助醫師完成國家口腔健康三級預防，為患者節省用于治療齲病和牙周病的費用，具有極大的臨床意義和社會經濟效益。

3 結論與展望

局部應用氟化物防齲可以有效抑制牙釉質的脫礦、促進再礦化，增強牙齒的硬度及抗酸蝕性能，達到預防和減少齲齒發病率的目的。目前局部用氟防齲趨向于在口腔材料中加氟，并要求在牙齒表面附近長期保持較低的氟離子濃度。主要需要解決的是加氟材料在使用后，人體的安全性問題及材料如何才能以長期穩定的速率緩釋氟。隨著牙體充填材料和活動義齒基托材料應用的日益廣泛，為達到預防基牙齲的目的，尋求更加安全簡單的局部給氟的方法，研發出更為安全理想的含氟材料，確保在材料中添加入的氟化物既能夠持續有效的發揮防齲的作用，又不降低材料的理化性能，將是未來的研究方向。

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