側腦室腦膜瘤的顯微外科治療

劉若平 肖 泉 龐 剛 徐 鵬

(廣西壯族自治區人民醫院神經外科，南寧市 530021，E－mail:gxnnlrp@163．com)

側腦室腦膜瘤多為良性且預后較好，但由于其位置深在，與重要結構毗鄰，腫瘤全切有一定難度，根據腫瘤起源及主體位置科學合理地選擇入路行顯微手術是提高療效的關鍵［1］。我科2003～2013年共收治42例側腦室腦膜瘤患者，均行顯微外科手術切除，取得良好效果，現對本組病例的診斷及手術治療做回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組側腦室膜瘤患者42例，其中男17例，女25例，年齡16～65歲，平均37歲，病程6個月至4年。42例均有頭痛表現，惡心嘔吐、視盤水腫28例，視力障礙25例，后期出現發作性頭痛嘔吐10例，肢體感覺及運動障礙13例，記憶力下降4例，精神癥狀3例，失語6例，同向偏盲4例。42例均行頭顱CT及MRI檢查，均為單發病灶，腫瘤位于左側24例，右側18例;腫瘤位于側腦室三角區37例，位于體部5例;腫瘤鈣化6例。15例行全腦血管造影術，顯示脈絡膜前動脈供血11例，脈絡膜后動脈供血并向側方移位4例。42例均經病理檢查確診。

1．2 手術方法 42例均在全身麻醉下行顯微外科手術全切除腫瘤。有5例術前3～7 d行腫瘤供血動脈介入栓塞，微導管超選進入脈絡膜前動脈腫瘤供血支，將腫瘤血管床及供血動脈一并栓塞后再手術;37例術前未行腫瘤供血動脈栓塞。采用頂枕葉皮質入路12例，在大腦縱裂旁開3～4 cm、中央溝后方1 cm至頂枕溝縱向切開頂葉4～5 cm直達腫瘤;采用顳頂枕(三角區)入路25例，在外耳道上方4 cm及向后4 cm處切開皮層;采用胼胝體前部入路5例，中線冠狀縫前切開胼胝體2 cm，進入側腦室體部。3例腫瘤直徑小于3 cm患者整塊切除，其余病例將腫瘤分塊切除。術后常規放置側腦室外引流管3～5 d。

2 結果

42例患者均順利完成手術，術后行CT或MRI檢查顯示腫瘤完全切除。5例術前行腫瘤供血動脈栓塞患者，術中平均出血量為350 ml，平均手術時間為4 h;37例術前未行腫瘤供血動脈栓塞患者，術中平均出血量為750 ml，平均手術時間約為5 h。12例采用頂枕葉皮質入路患者，術后發生同向偏盲4例，25例采用顳頂枕(三角區)入路患者術后發生同向偏盲4例，治療后均無明顯改善;輕偏癱7例，治療3個月后均恢復正常，無其他并發癥，無手術死亡。42例術后均獲隨訪，隨訪時間為1～10年，平均4．6年，目前未見腫瘤復發。術后病理檢查結果:纖維型腦膜瘤28例，上皮細胞型5例，血管內皮型3例，混合型6例。

3 討論

3．1 臨床特點 側腦室腦膜瘤起源于側腦室脈絡叢的蛛網膜或血管外膜，好發于側腦室三角區，其供血主要來自脈絡膜前動脈或/和脈絡膜后動脈，發生率約占顱內腦膜瘤的0．5% ～4．5%，占側腦室腫瘤的 20% ～30%［2］。該腫瘤生長緩慢，且側腦室代償空間大，早期常無明顯臨床癥狀;當腫瘤較大時可導致顱內壓增高，表現為頭痛、嘔吐和視盤水腫［3］。由于腫瘤在腦室內有一定活動度，因而可產生“活瓣”作用，頭痛間歇性發作，易誤診為血管神經性頭痛［4］，本組有10例患者有類似癥狀。視力障礙、記憶力減退、癲癇和精神癥狀、意識障礙及同向偏盲、步態不穩、失語、外展神經麻痹、面癱和感覺障礙等是該病常見臨床表現，當腫瘤壓迫內囊時導致對側肢體乏力、偏癱［5］。本組42例患者中有25例(59．5%)出現視力障礙，可能與腫瘤主要位于側腦室三角區且腫瘤直徑較大有關。

3．2 影像學檢查 側腦室腦膜瘤影像學檢查主要依靠頭部CT及MRI［6］。CT檢查側腦室腦膜瘤的定位準確率為100%，定性準確率為90%［7］，表現為側腦室(常見三角區)病灶呈類圓形或分葉狀，邊界清楚;平掃呈略高密度影，增強掃描呈均勻強化，可有鈣化灶，側腦室常有不同程度擴大，MRI可進一步明確診斷。本組42例均行MRI平掃及增強掃描，表現為T1WI呈等信號或略低信號，T2WI呈略高信號或等信號;增強掃描有明顯的均勻強化或不均勻強化。MRI可了解腫瘤的解剖位置以及與周圍重要結構的毗鄰關系，磁共振血管成像(MRA)尚可顯示腫瘤供血動脈，為手術入路的選擇提供依據。全腦血管造影可顯示腫瘤的血供、脈絡膜前動脈或/和脈絡膜后動脈的異常，包括血管增粗、迂曲和腫瘤染色等。本組有15例行全腦血管造影，顯示腫瘤主要由脈絡膜前動脈供血11例，脈絡膜后動脈供血并向側方移位4例。

3．3 手術入路 顯微手術是治療側腦室腦膜瘤的主要治療方法，但是因腫瘤位置深、血運豐富、質地堅韌，無論采用哪一種手術入路均會損傷腦組織，因此手術難度高、風險大［8］。選擇合理的手術入路可提高側腦室腦膜瘤全切除率，減少術后并發癥的發生。原則上是根據腫瘤位置、大小、血供情況、是否位于優勢半球、患者術前神經功能障礙情況及術后可能出現神經功能缺失等因素合理選擇手術入路［9］。經頂枕皮層入路適用于優勢半球側的側腦室三角區腫瘤，該入路位于感覺區后方、角回及緣上回上方，正對腫瘤表面，對腦組織損傷小，但對腫瘤供血動脈的控制較困難，且術后可能出現同向偏盲。本組有12例患者采取該入路，術后出現同向偏盲4例。顳頂枕入路經顳上回后部或角回進入側腦室三角區，其優點是皮質切口平行視放射纖維，且易于處理脈絡膜前動脈的腫瘤供血，可減少術中出血及術后視野缺損，缺點是優勢半球手術易導致術后感覺性失語或認知功能障礙，因此該入路適用于非優勢半球病變者。本組有25例患者的腫瘤位于非優勢半球，并且MRI或全腦血管造影顯示腫瘤由脈絡膜前動脈供血，采取該入路手術，術后出現一過性輕偏癱7例，同向偏盲4例。側腦室體部腦膜瘤可采用胼胝體前部入路，該入路具有對腦組織破壞小、能早期處理脈絡膜后動脈等優點，但術后有可能出現失連接綜合征(視覺－語言失連接)。本組有5例患者采用該入路，術后均無明顯神經功能障礙。除以上手術入路外，顳下回入路也適用于側腦室腦膜瘤，主要適用于側腦室顳角部位腫瘤，該入路容易顯露腫瘤及腫瘤供血動脈，但其缺點是術中易損傷顳袢導致術后視野缺損。此外，術前行腫瘤血管栓塞術，可減少術中出血量，使切除腦腫瘤更加容易［10］。我們在后期對5例富血供腦膜瘤患者，在術前3～7 d行腫瘤血管床及供血動脈栓塞后再手術，術中出血量明顯減少，腫瘤質地變軟，腫瘤容易切除，且縮短了手術時間。因此，我們主張對富血供腦膜瘤應先行全腦血管造影了解腫瘤血供情況，合適病例行供血動脈介入栓塞后再手術。但側腦室腦膜瘤供血主要來源于頸內動脈系統，分支相對較細，通常需在全麻下進行，部分患者及家屬難于接受。

3．4 手術注意要點 手術切除側腦室腦膜瘤時需注意以下幾點:(1)明顯伴有腦積水者應先行腦室穿刺引流，以利于術中顯露腫瘤;(2)積極尋找并處理腫瘤供血動脈，以減少失血并可縮減瘤體積。術前可通過血管成像術評估腫瘤血供;體部腫瘤血供可同時來自脈絡膜前后動脈;顳角腫瘤血供來自脈絡膜前動脈;枕角及三角部腫瘤由脈絡膜后動脈供血［11］;(3)較小腫瘤可切開皮質入路，腫瘤較大時需行皮質造瘺;(4)術中注意用棉片保護室間孔，避免血液流入對側或第三腦室，盡早識別腦室內側壁Monor孔后緣的丘紋靜脈，防止損傷;(5)腫瘤較小時(直徑3 cm以下)可完整切除，較大者須分塊切除，為減少分塊切除導致失血過多，術中可采用控制性低血壓;(6)腫瘤切除后，應電凝所見脈絡叢，減少腦脊液的分泌，防止術后可能發生腦積水;(7)徹底止血，清除腦室內積血及止血吸收性明膠海綿;(8)術后常規腦室外引流3～5 d，待血性腦脊液變清后夾管24 h，病人無明顯顱內壓增高癥狀后拔管。

腦膜瘤手術難度大，術后并發癥多，術前介入栓塞后再手術切除可減少術中出血量，并提高手術全切率［12］。合理的手術入路加上顯微外科技術，避免損傷重要結構是提高腫瘤全切率及減少術后并發癥的關鍵。

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