巨塊型宮頸癌術前新輔助化療的效果分析

梁小梅

(廣西桂東人民醫院婦產科，梧州市 543001，E-mail:wzymb@163．com)

宮頸癌的傳統治療方法是以手術和放療為主，一般都能取得較好臨床效果。而巨塊型宮頸癌(直徑＞4 cm)由于腫塊體積大，局部血供豐富，淋巴結轉移率高，單純手術治療或放療均易復發，療效欠佳。如何提高癌腫的切除率，消滅轉移灶，減少術后的復發風險一直是臨床的研究方向。近年來，有學者認為新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，NACT)已經成為治療巨塊型宮頸癌的重要手段［1］，有效的NACT可以縮小局部病灶，降低腫瘤分期，為根治性手術創造條件［2－3］。為探討NACT的臨床應用效果，筆者對32例巨塊型宮頸癌患者行紫杉醇聯合順鉑化療后再行根治術，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2009年6月至2012年6月在我院最新確診且之前未經過任何治療的Ⅰb期～Ⅱb期巨塊型宮頸癌患者32例，年齡25～62(48．0±3．6)歲;鱗癌19例，腺癌9例，腺鱗癌4例;按照國際婦產科聯盟(FIGO)分期Ⅰb期7例，Ⅱa期10例，Ⅱb期15例;陰道鏡下測量腫瘤直徑為4～8．5 cm。32例患者均經宮頸活組織病理檢查確診為宮頸癌。常規檢查血常規及肝腎功能，結果均在正常范圍之內，一般情況尚可，預計生存期均在3個月以上。

1．2 方法

1．2．1 化療方法:患者術前均行2個療程紫杉醇+順鉑(TP)方案化療:紫杉醇135～175 mg/m2滴注3 h，結束后順鉑50～75 mg/m2滴注。紫杉醇滴注前12 h及6 h各服用地塞米松10 mg;滴注前30 min給予西咪替丁600 mg及苯海拉明20 mg，同時予以水化、利尿等處理。另外行心電監測，觀察血壓(BP)、脈搏(P)、呼吸(R)、心率(HR)等指標，直到藥液滴完。3周后重復1個療程化療。新輔助化療結束后，行陰道鏡檢查，觀察測量腫瘤大小并評價療效以決定之后選用手術或放療。對于2個療程后效果不明顯或無效的患者，選擇手術或放射治療，不能手術者則行根治性放療。

1．2．2 手術方法:新輔助化療療程結束至手術或根治性放療的時間為15～20 d，持續硬膜外麻醉下行廣泛全子宮切除加全盆腔淋巴結清掃術。對于年輕患者，在病情允許時盡量保留單側或雙側卵巢，同時移位至結腸側溝或升結腸。

1．3 療效評定 根據治療前的臨床分期，分別于第1療程和第2療程結束后2周，結合婦科檢查、B超、CT和磁共振成像檢查結果對局部腫瘤及盆腔情況進行療效評價。根據WHO標準［4］:完全緩解(CR)指腫瘤完全消失并維持4周以上;部分緩解(PR)指腫瘤縮小50%以上并維持4周以上;穩定(SD)指腫瘤縮小或增大不超過25%，且無新病灶出現;進展(PD)指腫瘤增大超過25%或出現新病灶。以CR和PR為有效，SD和PD為無效。

1．4 統計學分析 應用SPSS 11．5軟件進行統計學分析，計量資料以(x±s)表示，化療前后腫瘤直徑變化比較采用配對t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 化療前、后腫瘤直徑 32例患者化療前腫瘤直徑為(4．85 ±0．96)cm，經2個療程的化療后為(2．91 ±0．93)cm，腫塊直徑較化療前明顯縮小(t=8．211，P ＜0．001)。

2．2 化療2個療程階段療效比較 第1個療程結束后，CR 2例，PR 16例，SD 8例，PD 6例;第2個療程結束后2周，CR 3例，PR 24例，SD 4例，PD 1例;第1療程化療有效率為56．3%，第2療程化療有效率為84．4%，第2個療程結束后的療效優于第1個療程(u=2．353，P=0．019)。32例患者經2個療程的化療后，31例施行了手術治療，手術切除率達96．9%;1例腺癌患者化療效果差，病情進展改行放療后手術。

2．3 化療不良反應及并發癥 本組患者化療期間均無重度毒性反應出現，大部分患者主要表現為惡心、嘔吐等消化道反應，但程度較輕，經對癥處理后癥狀消失;9例患者出現輕度骨髓抑制，經用粒細胞集落刺激因子治療后血象恢復正常;肝功能輕度損害3例，及時治療后好轉;本組患者均出現不同程度的脫發。

2．4 手術情況 31例患者于2個療程結束后15～20 d行廣泛全子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術，1例患者因化療效果差改行放療術。術中發現84．4%的患者癌腫病灶明顯縮小，大部分患者陰道充血明顯減輕。31例均能順利切除病灶達到切緣距離病灶2 cm以上，術后病理顯示病灶切緣均無腫瘤浸潤。術中未發現輸尿管及其他臟器損傷。6例年齡較輕的患者保留了一側卵巢，其中2例同期移位于結腸側溝內，其余均行雙側附件切除術。手術過程順利，術中分離組織時出血較少，僅淋巴結清掃時有部分粘連。

2．5 病理及隨訪 術后病理示陰道切緣均無腫瘤浸潤，癌灶周邊及癌灶間質內淋巴細胞浸潤明顯增多，間質纖維組織增生，癌細胞出現角化珠及壞死。盆腔淋巴結陰性24例，盆腔淋巴結轉移8例，其中2例化療前Ⅰb期患者腫瘤直徑5 cm，病理示低分化鱗癌，經2個療程化療后手術，術后病理示宮頸腫瘤消失，僅有少量退變鱗狀細胞，宮旁(－)，陰道切緣(－)，盆腔淋巴結(－)。13例行切除術后病理分級顯示較術前稍高。32例患者均獲得隨訪6～12個月，1例死亡，復發1例(盆腔淋巴結)經及時給予補充放射治療后存活至今。

3 討論

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，其發生率位居女性生殖道惡性腫瘤的首位，并逐漸趨向年輕化，嚴重威脅著廣大婦女的生命健康。宮頸癌的傳統治療方法以手術和放療為主，而對于巨塊型宮頸癌和中、晚期宮頸癌，單純的手術和放療難以達到滿意治療效果，局部治療不能有效控制腫瘤周邊肉眼不能看到的亞臨床病灶或可能存在的全身亞臨床轉移灶，導致手術切除率低，長期存活率不足40%，復發者存活率更低(不足30%)［5－6］

以往臨床上多認為，宮頸癌對化療不敏感，因此化療僅被應用于復發性及晚期不能手術的患者。隨著臨床腫瘤學的研究深入、新的化療藥物的不斷涌現和給藥途徑及方法的不斷進步，化療在宮頸癌中有了突破性的進展。NACT是近年來越來越受關注的一種新的宮頸癌治療方法，它是指對于晚期宮頸癌、宮頸局部腫瘤直徑＞4 cm及宮旁有浸潤的患者，如果直接采取手術或放療常不能徹底切除病灶，故在手術或放療前進行一定療程的化療，再施行根治性手術或放療，屬于輔助性化療的范疇。NACT的主要目的是縮小病灶，以便徹底切除腫瘤，降低癌細胞活力，消滅微轉移灶，減少術中癌細胞播散及術后癌腫轉移，清除亞臨床病灶，降低臨床分期，減少復發風險，延長生存期。有研究報告顯示，宮頸間質癌細胞浸潤程度、腫瘤體積大小、臨床分期、淋巴組織受侵程度等嚴重影響著宮頸癌的預后［7］。隨著腫塊體積增大，淋巴結轉移及遠處轉移就越容易發生，手術切除的概率就越小。由于瘤體越大則血液循環就越難以供給足夠的氧，這就降低了腫瘤對放療的敏感性。因此，NACT的出現和發展為巨塊型宮頸癌的治療開辟了一條新的道路。

本研究對32例巨塊型宮頸癌患者施行NACT，結果顯示，2個療程化療后的有效率為84．4%，其中CR 3例，PR 24例，SD 4例，PD 1例。3例腫塊徹底消失，1例化療失敗。31例施行廣泛全子宮切除術加盆腔淋巴結清掃術，術中發現84．4%的患者癌腫病灶明顯縮小，大部分患者陰道充血明顯減輕，切除病灶均達到切緣距離病灶2 cm以上，術后病理顯示病灶切緣均無腫瘤浸潤，盆腔淋巴結陰性24例，陽性8例，13例行切除術后病理分級顯示較術前稍高。NACT達到了縮小病灶，清除微轉移灶，降低臨床分期，提高手術切除率的目的。這與Aoki等對巨塊型Ⅰb期～Ⅱb期患者術前行新輔助化療后有效率為86%的報告基本一致，但是否能提高患者生存年限，改善預后目前尚存爭議，有待進一步探討。筆者分析原因認為，在宮頸癌手術前或放療前采用化療方法，此時腫瘤組織的血供系統仍存在，經過靜脈系統全身給藥，化療藥物容易進入癌組織，通過全身靜脈系統能最大限度地發揮對癌細胞的殺傷作用。而紫杉醇屬于細胞生長抑制劑，其機制為促進小管聚合成微管并抑制其解聚，從而使游離小管的數量減少，破壞微管網狀結構，使癌細胞活性降低，逐步變性、壞死、凋亡［9］。本研究中，術前化療可使宮旁組織變軟，間隙增寬，為根治性手術創造了良好的條件。本組1例患者化療2個療程后，效果仍不明顯，病情出現進展，病理檢查為腺癌，立即進行放療，分析原因可能為腺癌對化療不敏感所致。本研究結果顯示，2個療程的化療療效優于1個療程，但如何制定療程目前并無統一標準，實際應用中并非療程越多越好。筆者認為，若2個療程后未能取得有效緩解，應立即進行手術，此時再行更多的化療可能并無益處，對于此類病例患者，可于術后根據具體情況加以化療或放療來改善預后。

本研究采用紫彬醇聯合順鉑方案在術前進行化療，未出現嚴重不可逆的毒性反應，證明NACT是一種安全、有效的輔助治療手段。但NACT并不能取代手術和放療，臨床上應根據患者的具體情況，制定個性化的治療方案，不能盲目推崇NACT而忽視了手術和放療的臨床意義，導致錯過最佳手術時機造成嚴重后果。

總之，紫杉醇聯合順鉑的NACT方案能縮小腫瘤體積，消除微轉移灶，降低手術分期，為原來不能手術的巨塊型宮頸癌患者贏得手術機會，為年輕患者爭取保留卵巢和陰道功能的機會。臨床驗證安全、有效，配合其他治療方法，可提高巨塊型宮頸癌的治愈率，可作為巨塊型宮頸癌的術前輔助治療，但其能否提高5年生存率和改善預后，目前仍存爭議，有待更多研究進一步探討。

［1］ 王俐英．新輔助化療治療宮頸癌40例療效觀察［J］．醫學臨床研究，2008，25(1):42 －43．

［2］ 趙 君，王 靜．巨塊型宮頸癌新輔助化療28例臨床分析［J］．中國當代醫藥，2010，17(3):26，58．

［3］ 邸 石，江大瓊．25例宮頸癌新輔助化療臨床分析［J］．華中醫學雜志，2005，29(6):433 －434．

［4］ Duffaud F，Therasse P．New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors［J］．J Bull Cancer，2000，87(12):881 －886．

［5］ Rein DT，Kurbacher CM，Breidenbach M，et al．Weekly carboplatin and docetaxel for locally advanced primary and recurrent cervical cancer:a phase I study［J］．Gynecol Oncol，2002，87(1):98 －103．

［6］ 向月婷．新輔助化療治療巨塊型宮頸癌的臨床療效觀察［J］．醫學信息(下旬刊)，2010，23(3):63 －64．

［7］ 潘鳳蓮，唐 羿，周 莉．巨塊型宮頸癌新輔助化療臨床觀察［J］．海南醫學院學報，2009，15(5):478－481．

［8］ Aoki Y，Tomita M，Sato T，et al．Neoadjuvant chemotherapy for patients younger than 50 years with high-risk squamous cell carcinoma of the cervix［J］．Gynecol Oncol，2010，83(2):263－267．

［9］ 王寧寧，彭素蓉，吳 強．輔助化療治療巨塊型宮頸癌的臨床觀察［J］．江蘇醫藥，2008，34(5):532 －533．