開顱血腫清除術治療慢性硬膜下血腫的效果觀察

馬清濤

(洛寧縣婦幼保健院神經外科 河南洛陽 471700)

慢性硬膜下血腫是較為常見的神經系統疾病，指的是初始受傷3周后在硬腦膜與大腦表面之間出現血液與其分解產物積聚，進而引起系列臨床癥狀的顱內血腫［1］。此病約占顱內血腫的10%，且70%患者有明確的外傷史。以往開顱血腫清除術因其創傷大、并發癥多而被臨床列為禁忌，鉆孔引流術則是當前治療本病的首選術式。但既往文獻報道，鉆孔引流術后血腫的清除尚不理想，且復發率可達到5% ～33%［2］。隨著近年來醫療技術的不斷發展，全麻下開顱水平的提高，使開顱血腫清除術的地位又開始受到臨床關注。本次研究旨在觀察行開顱血腫清除術治療慢性硬膜下血腫的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本次研究調查對象均為2007年1月至2013年12月洛寧縣婦幼保健院確診并收治的慢性硬膜下血腫患者，共80例。病例均符合慢性硬膜下血腫的相關診斷標準［3］，且均經頭顱CT或MRI檢查確診，80例患者中有男48例，女32例，年齡為49～72歲，年齡均值(55.6±10.2)歲;血腫量30～150 ml，平均(52.4±12.2)ml;血腫部位為殼核42例，丘腦27例，腦皮層下11例;單側血腫54例，雙側血腫26例;22患者均有中線結構移位，移位距離均在0.5 cm以上，平均0.85 cm。

1．2 治療方法 所有患者均采用開顱血腫清除術，取仰臥位行全麻，若患者肥胖且頸部較短，則選用側臥位，將頭部偏向血腫的對側。在血腫中心部位取一個8 cm×7 cm大小的皮瓣，7 cm×6 cm骨瓣，使用馬蹄形剪刀將硬膜剪開，切口的邊界應盡量靠近骨窗，通常情況下硬膜會與血腫的外膜黏附，術中應將其分離。于血腫外膜取1個約為0.5 cm大小的切口，其邊界應該距離硬膜邊界0.3～0.5 cm，因外膜分布著較為豐富的血管，因此術中應十分注意使用電凝止血，并使用生理鹽水將其沖洗后吸出。隨后看清血腫腔內的血腫內膜，將其小心提起，避免傷及下蛛網膜與腦組織，然后將內膜剪開，剪開的大小應為6 cm×5 cm，剪開時應注意邊界不能超過血腫的外膜窗。在將內膜剪開之后，可明顯看見腦組織搏動增強，并會逐漸膨起。留置并妥善固定引流管后，常規關顱。術后常規使用抗生素預防感染。

1．3 判定標準 患者生存狀態參照GOS預后量表評分［3］進行評估:優，即患者各項功能恢復良好，能完全正常生活;良，即輕度殘疾，但生活能夠自理;中，即重度殘疾，生活不能完全自理，意識清楚;差，即植物生存狀態;死亡。

2 結果

2．1 術后情況 80例患者均順利完成手術，術后1周觀察顯示，38例表現為顱內高壓患者的臨床癥狀均完全消失;22例表現為肢體進行性乏力患者的肌力均恢復至4級以上;12例表現為記憶力下降患者基本緩解，但3例恢復不明顯;8例表現為精神癥狀患者術后明顯緩解。2例(2．5%)患者術后出現肺部感染，經相應處理后痊愈出院。行頭部CT復查，80例患者血腫吸收理想，且腦組織復位良好。血腫內膜的厚度為0．5～1．2 mm，平均0．86 mm;血腫外膜的厚度為2．1 ～4．5 mm，平均2．46 mm。

2．2 隨訪情況 術后隨訪1 a，未見復發病例。從生存狀態評分看，優38 例(47．5%)，良28 例(35．0%)，中9 例(11．25%)，差5例(6．25%)，死亡0例，優良率為82．5%。

3 討論

目前，臨床上對于慢性硬膜下血腫的發病機制尚不完全清楚，普遍認為其與老年性萎縮后顱內空間相對增大相關［4］。就當前而言，手術是治療本病的唯一選擇，而術后并發癥、血腫清除效果、復發率等均是判定治療效果的主要標準。

20世紀60年代前，臨床對于慢性硬膜下血腫的手術治療一直存在爭議，即開顱與鉆孔引流術。謝仁恒等［4］研究顯示，鉆孔引流術具有更低的并發癥與復發率。隨后大量文獻亦不斷對這個結果進行了論證，成為絕大多數神經外科醫師采取鉆孔引流術的理論依據［5］。但近年來臨床研究表明，鉆孔引流術后血腫清除并不理想，且復發率較高。隨著現代開顱技術與麻醉技術的不斷進步，開顱手術在治療慢性硬膜下血腫方面的優勢又開始得到重視。

本次研究結果顯示，80例患者均順利完成手術，且僅有2例患者出現術后肺部感染。同時，本次研究還發現，血腫外膜對腦組織并無明顯束縛，而血腫內膜則會對腦組織造成明顯束縛。因此，在切除內膜后，腦組織能在較短時間內隆起復位，本次研究患者腦組織均復位良好，且術后隨訪未見復發病例，患者預后較好。

綜上所述，開顱血腫清除術是治療慢性硬膜下血腫的一種安全、有效的治療方案，術后并發癥發生率、復發率均較低，預后良好，值得在臨床推廣應用。

［1］ 陳波，孫利，李瑞春，等．慢性硬膜下血腫開顱血腫清除術23例療效及安全性分析［J］．陜西醫學雜志，2014，43(9):1142 －1144．

［2］ 孔剛，祝海平，封碩，等．硬通道微創穿刺與鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫的療效對比觀察［J］．臨床神經外科雜志，2014，11(5):378－380．

［3］ 吳建梁，鄒祥，李朝暉，等．慢性硬膜下血腫骨瓣開顱治療8例分析［J］．河北醫科大學學報，2011，32(3):354 －355．

［4］ 謝仁恒，鄭洪，王學忠，等．骨瓣開顱治療慢性硬膜下血腫38例體會［J］．遵義醫學院學報，2010，33(4):387．

［5］ 張勇．慢性硬膜下血腫兩種術式的對比研究［J］．中國現代醫生，2010，48(26):130．