心因性不合理用藥的成因與防范

安維新，王桂云

（1.嘉峪關(guān)市中心血站，甘肅 嘉峪關(guān)735100；2.嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院，甘肅 嘉峪關(guān)735100）

心因性不合理用藥的成因與防范

安維新1，王桂云2

（1.嘉峪關(guān)市中心血站，甘肅 嘉峪關(guān)735100；2.嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院，甘肅 嘉峪關(guān)735100）

在臨床工作中我們注意到藥物濫用現(xiàn)象十分普遍，其中抗生素的不合理應(yīng)用尤其值得關(guān)注，藥源性疾病和藥物不良反應(yīng)的報告也日益增多。產(chǎn)生藥物濫用現(xiàn)象的原因除社會醫(yī)藥秩序的混亂、市場逐利趨勢以外，與臨床醫(yī)師的知識不足、思維僵化以及醫(yī)生的心理因素也有很大關(guān)系。

心因性；不合理用藥；心理因素

1 從眾心理與藥物濫用

從眾是指“由于一個人或一個團體的真實的或臆想的壓力所引起的行為或觀點的變化”［1］。通俗地說，就是遵從常規(guī)，隨大流，入鄉(xiāng)隨俗，是個體對團體的遵從，是對權(quán)威的服從。

著名的阿希實驗表明［2］：當(dāng)某人進(jìn)入某一團體后，其他成員意見相同或相似，而唯獨自己有所不同時，就會產(chǎn)生不安情緒，感到一種無形的壓力，擔(dān)心自己的意見是錯誤的而被人討厭，會受到指責(zé)、批評、蔑視，于是改變自己的行為，與大家保持一致，這就是從眾心理。從眾心理有4個特點：（1）想不犯錯，力求正確。（2）想通過遵照團體里其他成員的意見去行事以獲得認(rèn)可和歡迎。（3）處在模棱兩可的情形中時，把別人的行為當(dāng)作自己的榜樣。（4）不想提出不同的意見。采取從眾行為的心理因素有時是其中一條，有時是幾條。

醫(yī)療機構(gòu)作為一個具有特殊規(guī)范的社會團體，由于團體中個體間作用的結(jié)果，逐漸形成共同的判斷標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)在用藥方面就是本地區(qū)、本醫(yī)院、本科室成文或不成文的用藥常規(guī)——團體用藥規(guī)范。由于基層醫(yī)院的某些專業(yè)人員知識水平相對較低，加之條件限制，就形成了低標(biāo)準(zhǔn)的團體化用藥規(guī)范，而這種規(guī)范約束了每位醫(yī)生的治療用藥行為，致使藥物的不合理應(yīng)用。特別是新人，因為從眾心理的影響，易于改變自己的用藥習(xí)慣而依從既有的用藥規(guī)范。有些情形是醫(yī)生處在模棱兩可的情況下，沒有足夠的知識和能力，以別人為信息源和榜樣，用以指導(dǎo)自己的用藥。這就導(dǎo)致藥物濫用普及化，也形成了糾正不合理用藥中的惰性力量。

1.1 從眾與不合理用藥

在臨床工作中，抗生素的濫用愈演愈烈。在某些基層醫(yī)療部門，抗病毒藥和抗生素一起用已成常規(guī)，有些醫(yī)生說：“之所以如此用藥是因為別人都用，用上保險。”抗生素的預(yù)防用藥、濫用輸液療法、維生素的濫用更為普遍。許多醫(yī)生正是基于從眾心理的影響，力求“正確”、“保險”、“獲得團體社會認(rèn)可和歡迎”而不合理使用了抗生素。當(dāng)然，其中也摻雜了迎合患者心理成分的一種更廣范圍的從眾心理。

1.2 對不合理用藥從眾行為的防范

要防止從眾行為導(dǎo)致的不合理用藥，就需要醫(yī)務(wù)工作者積極學(xué)習(xí)，增強自信心，不盲從，不迷信團體，不迷信權(quán)威，大膽合理地用藥，業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)和業(yè)務(wù)骨干應(yīng)積極帶頭，改變既有的團體用藥習(xí)慣，利用一切可能的形式和機會，如會診、病例討論、處方及病歷的展評、學(xué)術(shù)交流等，倡導(dǎo)和支持合理用藥，在醫(yī)療團體中形成相信科學(xué)、不迷信團體的氛圍，發(fā)揮從眾行為有利的作用來糾正不合理用藥。

2 心理定勢與不合理用藥

心理定勢是指未被意識的對一定活動的準(zhǔn)備狀態(tài)，是剛剛發(fā)生的經(jīng)驗作用于人腦而形成的，是一個人對某種刺激總是易于以某種方式去進(jìn)行反應(yīng)的傾向［3］。過去的經(jīng)驗對于新問題的解決可以起到幫助作用，也可以起阻礙作用。當(dāng)一個人用一種方法解決了若干問題后，往往陷于固定的思維方式中，再有類似問題出現(xiàn)時，仍力圖用舊方法去解決，很難發(fā)現(xiàn)更簡單而有效的方法。平時我們所說的經(jīng)驗思維、思維僵化、教條等都是心理定勢造成的思維偏向。

2.1 心理定勢對用藥的影響

心理定勢影響治療價值的判斷，有些情形不用藥就是最好的治療，而有些醫(yī)師在用藥保險的思維定勢影響下，進(jìn)行了一些非必要治療。例如心律失常中的早搏問題，一些早搏能引起嚴(yán)重心律失常，故許多臨床醫(yī)生因心理定勢的影響，對早搏是“談虎色變”，動輒就用異搏定、胺碘酮，其實對一些偶發(fā)早搏是不宜如此“大動干戈”的。但也有一些醫(yī)生以既往經(jīng)驗一概淡漠視之，使一些惡性早搏病情惡化。心理定勢影響藥物的選擇和給藥方法，對一些病例治療的經(jīng)驗、對藥物說明的過分迷信、對書本知識的過度依賴都會造成藥物選用上的定勢，致使對某藥有過高的評價，習(xí)慣于使用該藥物，形成用藥嗜好。例如對惡性室性早搏、室性心動過速的治療拘泥于一種形式，反復(fù)使用利多卡因無效卻仍在期望中等待，甚至超過最大劑量仍期望著奇跡出現(xiàn)而延誤治療；還比如普通感冒其實只需要多飲水、休息，但許多醫(yī)生受心理定勢思維的影響，動輒開連花清瘟、白加黑等一大堆藥物，正是這種心理定勢影響了治療用藥。

2.2 防止心理定勢造成的不合理用藥

心理定勢是帶有明顯主觀性的所謂“經(jīng)驗”，雖然本身隨客觀不斷被打破和重建，但常常顯示出落后于客觀變化的情形。要防止心理定勢的這種消極作用，促使臨床醫(yī)師注重知識更新，拓寬知識面，不迷信權(quán)威，多學(xué)習(xí)先進(jìn)技術(shù)，及時掌握第一手資料，充分了解患者的特殊性、差異性，根據(jù)患者的具體情況調(diào)整治療方案，使用藥合理化。院內(nèi)積極會診、組織病例討論也可以有效避免因心理定勢思維而產(chǎn)生的不合理用藥現(xiàn)象。

3 趨利避害心理與不合理用藥

3.1 避害心理

人本主義心理學(xué)和管理哲學(xué)都認(rèn)為：趨利避害是一切正常生命的最根本的本能［4］。近年來，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛顯現(xiàn)出上升之勢，在醫(yī)學(xué)界和法學(xué)界都已是不爭的事實。醫(yī)療行為具有高風(fēng)險性，所以大眾化的就醫(yī)心理趨向是有病就要最好的治療。由于疾病的治療具有不確定性，因此治療所需的時間和最終療效都是很難確定的，正是其高風(fēng)險性和不確定性增強了醫(yī)患雙方的避害心理。這種社會心理原因造成的“自衛(wèi)性醫(yī)療”患者可能因不能承受意外，或由于醫(yī)生醫(yī)術(shù)、醫(yī)德和溝通技巧等發(fā)生醫(yī)患糾紛。由于對訴訟的恐懼心理使醫(yī)生在診療時謹(jǐn)小慎微，為避免遭受指責(zé)，往往采取“自衛(wèi)性醫(yī)療”或“防御性醫(yī)療”。為了以防萬一，超原則預(yù)防性使用抗生素等非必要的藥物，這種消極的“防御性醫(yī)療”對患者是不利的。而知情權(quán)和同意權(quán)又給了患者相對寬泛的選擇范圍，受廣告誘導(dǎo)，許多患者迷信新特藥，醫(yī)生為了回避責(zé)任，往往無原則地滿足患者需求，結(jié)果導(dǎo)致不合理用藥。

3.2 趨利心理

趨利避害是人的本能。從患者方面來看，由于原來的公費醫(yī)療體制造成的“小病大治”的思想以及參加醫(yī)療保險所造成的“道德?lián)p害”式的過度醫(yī)療，使得醫(yī)療價格制約過度消費的作用力明顯降低，若醫(yī)療消費超過起付線，價格的約束力就消失了。有研究證明，參保人傾向于多利用醫(yī)療服務(wù)。可見，醫(yī)療保險存在精神禍因，精神禍因引起的診療費用增加可由患者或醫(yī)生的行為造成［5］。在醫(yī)生方面，由于市場經(jīng)濟大潮的沖擊，當(dāng)前醫(yī)務(wù)人員務(wù)實化、功利化傾向日趨明顯，這是市場經(jīng)濟的重利性在醫(yī)務(wù)人員思想上的反映。在此影響下，醫(yī)務(wù)人員的價值觀出現(xiàn)多元化和兼容性，對知識的實際價值持懷疑態(tài)度，而對金錢的作用有過高的認(rèn)同感。這就導(dǎo)致回扣高、效果不明顯的藥醫(yī)院用得比較多，開單提成、獎金掛鉤都影響著醫(yī)務(wù)人員的臨床用藥選擇。

馬克思認(rèn)為：“任何人如果不同時為了自己的某種需要和為了這種需要的器官而做事，他就什么也不能做”，“他們的需要即他們的本性”，說明了需要是人的行為的主要動因，利己與利他并不是天然對立的，利己本身并不包含道德問題，利己的手段才牽涉到道德問題［6］。在社會主義市場經(jīng)濟條件下，我們要依據(jù)人的趨利心理制定有關(guān)政策，在保障醫(yī)務(wù)人員的地位和待遇、運用物質(zhì)獎罰手段來引導(dǎo)人們正確行為的同時，還要利用道德規(guī)范和法律手段來調(diào)節(jié)人們超越社會條件的過分心理欲求。另外，應(yīng)用有力的懲罰手段使利益成本加大，也會扼制不合理用藥。

要正確看待醫(yī)療風(fēng)險，以寬容的態(tài)度對待醫(yī)療過程中可能存在的風(fēng)險。醫(yī)療行為是一種直接作用于人體的復(fù)雜的職業(yè)行為，而患者體質(zhì)各異、病情千變?nèi)f化，各種疑難病癥不斷出現(xiàn)，這就注定了醫(yī)療行為是一種高風(fēng)險的活動，但又是不可缺少的活動。《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定“在現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)科學(xué)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能預(yù)防不良后果的”不屬于醫(yī)療事故，這是醫(yī)務(wù)人員的法定免責(zé)事由。因此，如何正確看待與處理科技和危險的關(guān)系是現(xiàn)代社會中的一個重要問題，值得全社會思考。

在制度上，建立醫(yī)療保險救濟制度，在醫(yī)患之間建立起一個中介組織，實行醫(yī)療責(zé)任保險，化解醫(yī)療糾紛的經(jīng)濟風(fēng)險和法律風(fēng)險，既可解決全民的基本醫(yī)療服務(wù)問題，又可減少醫(yī)務(wù)人員因畏懼醫(yī)療糾紛不得已而采取的不合理用藥行為。

［1］姜兆侯，姜立.醫(yī)生不良心理狀態(tài)對臨床思維的負(fù)面影響［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，1998，19（3）：165-166.

［2］E·阿倫森.社會性動物［M］.邢占軍，譯.9版.上海：華東師范大學(xué)出版社，2007.

［3］李品艾，張玲.淺談思維定勢與誤診［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，2（6）：115-116.

［4］吳偉娟.從心理學(xué)角度談醫(yī)患關(guān)系模式的轉(zhuǎn)變［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2010，18（5）：395-397.

［5］李德玲.過度醫(yī)療的成因與對策［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2003，24（9）：5-7.

［6］楊國利.儒學(xué)范式下的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革新思路［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2009（5）：16-18.

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1671-1246（2015）18-0152-02