臨床實(shí)踐技能課程的開發(fā)

孟凡勇，劉曉東，姜曉萍，孟松，李飛

（漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，河南 漯河462002）

臨床實(shí)踐技能課程的開發(fā)

孟凡勇，劉曉東，姜曉萍，孟松，李飛

（漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，河南 漯河462002）

開發(fā)適合新形勢下醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)的臨床實(shí)踐技能課程，強(qiáng)化臨床實(shí)踐技能的培養(yǎng)，對提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)、培養(yǎng)符合社會(huì)需求的醫(yī)學(xué)人才具有十分重要的意義。

臨床實(shí)踐技能；課程開發(fā)；臨床思維能力

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐型、應(yīng)用型學(xué)科。醫(yī)學(xué)生除了要掌握一定的醫(yī)學(xué)基本知識、基本理論、基本技能外，還必須培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，具備一定的處理臨床問題和解決臨床問題的能力。由于很多醫(yī)學(xué)院校還沒有將臨床實(shí)踐技能當(dāng)作一門獨(dú)立的課程開設(shè)，且受醫(yī)患關(guān)系緊張、實(shí)踐教學(xué)條件有限、臨床教師重臨床輕教學(xué)等因素的影響，學(xué)生動(dòng)手能力和臨床綜合思維能力的培養(yǎng)存在諸多不足的地方。如何通過開發(fā)獨(dú)立的臨床實(shí)踐技能課程來提高醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)面臨的重要課題。

臨床實(shí)踐技能是根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的不同時(shí)期，對人才培養(yǎng)的不同目標(biāo)而言的，是一個(gè)不斷更新的概念［1］。主要包括3個(gè)方面的內(nèi)容：（1）臨床動(dòng)手能力，即各種診療操作和醫(yī)療文件的書寫，需要不斷訓(xùn)練以熟練掌握；（2）臨床思維能力，即對疾病進(jìn)行綜合的分析判斷，是實(shí)踐能力的深層表現(xiàn)，且具有在實(shí)踐中不斷積累和豐富的特征；（3）交流與溝通能力，即要有良好的語言表達(dá)及與患者交流和溝通的能力，以獲得患者及其家屬的信任與支持。三者既有區(qū)別又有內(nèi)在的聯(lián)系，同時(shí)又都有必須通過實(shí)踐來提高的共性。

1 臨床實(shí)踐技能培養(yǎng)中存在的問題

我們把臨床實(shí)踐技能的培養(yǎng)分為校內(nèi)和院內(nèi)，不管醫(yī)學(xué)生是在學(xué)校還是在見（實(shí)）習(xí)醫(yī)院，目前都存在一些共性問題，限制了醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)水平的提高。

在校內(nèi)，很多醫(yī)學(xué)院校是以實(shí)訓(xùn)課的形式來訓(xùn)練學(xué)生，如外科實(shí)訓(xùn)、診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)、婦產(chǎn)科實(shí)訓(xùn)、兒科實(shí)訓(xùn)等，是以單個(gè)的實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目來開展教學(xué)和學(xué)生訓(xùn)練的，并沒有真正地結(jié)合臨床情景或臨床典型病例；實(shí)訓(xùn)場地和實(shí)訓(xùn)設(shè)備有限，不能滿足醫(yī)學(xué)生擴(kuò)招后的需要；沒有實(shí)訓(xùn)教材；實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目和課時(shí)分配不合理；實(shí)訓(xùn)內(nèi)容不能與國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的要求接軌等。

在院內(nèi)，受醫(yī)患關(guān)系的影響，很多患者不愿配合見（實(shí)）習(xí)醫(yī)學(xué)生的教學(xué)和訓(xùn)練［2］；臨床帶教教師重臨床輕教學(xué)；部分醫(yī)學(xué)生在見（實(shí)）習(xí)期間要么忙于找工作、要么忙于考研，無暇顧及臨床實(shí)踐技能的學(xué)習(xí)等。

以上問題均在一定程度上影響了醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量，結(jié)果就是國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率降低、用人單位不滿意、畢業(yè)生一次性就業(yè)率降低、就業(yè)后很長一段時(shí)間還不能勝任臨床工作等。

2 臨床實(shí)踐技能課程的開發(fā)

針對目前臨床技能教學(xué)的現(xiàn)狀，我校從2009年就開始進(jìn)行改革，目的就是開發(fā)一門相對獨(dú)立的臨床實(shí)踐技能課程。該課程的開發(fā)包含了臨床實(shí)踐技能課程的設(shè)計(jì)、《臨床實(shí)踐技能》教材的編寫、臨床實(shí)踐技能實(shí)訓(xùn)中心的建設(shè)、臨床實(shí)踐技能教師隊(duì)伍的建設(shè)等。

2.1 臨床實(shí)踐技能課程的設(shè)計(jì)

2.1.1 設(shè)計(jì)思路將具有操作共性的臨床技能內(nèi)容融合在一起，成為一門相對獨(dú)立的課程［3］。該課程與各臨床課程同步教學(xué)，不同的是該課程以學(xué)生訓(xùn)練為主，且授課地點(diǎn)是臨床技能實(shí)訓(xùn)中心。

2.1.2 內(nèi)容安排原則上既要符合臨床就業(yè)的需要，還要兼顧國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的要求，包括所有臨床學(xué)科的實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目，同時(shí)還包括基本操作技能、綜合思維能力訓(xùn)練等［4］。

2.1.3 課時(shí)安排共設(shè)計(jì)基本技能操作130個(gè)項(xiàng)目，臨床綜合技能124個(gè)項(xiàng)目，囊括所有的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試實(shí)踐技能內(nèi)容。建議授課時(shí)間為一學(xué)年，課時(shí)86～154學(xué)時(shí)。

2.2 《臨床實(shí)踐技能》教材的編寫

我們依據(jù)臨床技能的共性特點(diǎn)，將外科學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)和傳染病學(xué)等臨床學(xué)科的技能操作部分融合在一起，命名為“臨床實(shí)踐技能”。在內(nèi)容上分為臨床基本實(shí)踐技能和臨床綜合實(shí)踐技能兩大部分。臨床基本實(shí)踐技能包括病史采集、體格檢查、影像資料的判讀、心電圖診斷、急救診療技術(shù)、常用穿刺技術(shù)、手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)、外科診療技術(shù)、婦產(chǎn)科診療技術(shù)、兒科診療技術(shù)十大模塊，是醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本技術(shù)，以訓(xùn)練動(dòng)手能力為主；臨床綜合實(shí)踐技能則包括內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、傳染病學(xué)五大模塊，以模擬臨床情景為主，重點(diǎn)訓(xùn)練學(xué)生的臨床綜合思維能力，并培養(yǎng)解決實(shí)際問題的能力。

該教材于2010年1月由人民軍醫(yī)出版社出版，經(jīng)2010級、2011級、2012級、2013級共4屆三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的使用，反映較好。在廣泛征求修改意見的基礎(chǔ)上，于2014年7月修訂并出版第二版。在修訂的第二版中，主要更新了相關(guān)知識和技能、簡化了部分操作流程、更新了部分典型病例、增加了醫(yī)患交流和溝通的內(nèi)容，使第二版更加貼近臨床、貼近國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的要求。

2.3 臨床技能實(shí)訓(xùn)中心的建設(shè)

我校于2004年開始建設(shè)臨床技能實(shí)訓(xùn)中心，建設(shè)面積13 000m2，設(shè)有臨床實(shí)踐技能考試基地、仿真手術(shù)室、動(dòng)物手術(shù)室、模擬產(chǎn)房、婦產(chǎn)科實(shí)訓(xùn)室、臨床技能訓(xùn)練中心等，擁有虛擬腰椎穿刺仿真系統(tǒng)、臨床綜合思維能力訓(xùn)練與考評系統(tǒng)、多種訓(xùn)練模擬人以及模型和手術(shù)儀器設(shè)備等，設(shè)備總值1 600余萬元。

2.4 臨床實(shí)踐技能教師隊(duì)伍建設(shè)

目前，臨床技能實(shí)訓(xùn)中心有專職教師11人，兼職教師26人。其中，高級職稱6人，中級職稱10人。教師結(jié)構(gòu)較為合理，能滿足臨床實(shí)踐技能課程的教學(xué)需要。

2.5 臨床實(shí)踐技能課程開設(shè)的時(shí)間

該課程重點(diǎn)在校內(nèi)學(xué)習(xí)，時(shí)間安排在第3～4學(xué)期，屬于基礎(chǔ)訓(xùn)練，與臨床課程同步教學(xué)，主要是增強(qiáng)學(xué)生對臨床知識的感性認(rèn)識。校外學(xué)習(xí)即在醫(yī)院實(shí)習(xí)，安排在第5～6學(xué)期，屬于增強(qiáng)訓(xùn)練，使學(xué)生對臨床知識的感性認(rèn)識上升到理性認(rèn)識，使其動(dòng)手能力和臨床思維能力得到提高。

2.6 授課方式

在臨床技能實(shí)訓(xùn)中心，按照小組進(jìn)行學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。根據(jù)實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目，每小組安排4～8人，由一位教師帶教。一次實(shí)訓(xùn)是90分鐘，教師教授和示教時(shí)間不超過20分鐘，其余時(shí)間學(xué)生練習(xí)。每一次實(shí)訓(xùn)結(jié)束前，教師還要隨機(jī)抽考幾位學(xué)生，判斷教學(xué)效果。對學(xué)生訓(xùn)練中存在的問題，教師要詳細(xì)地記錄在實(shí)訓(xùn)授課手冊上，以便匯總和糾正。為了彌補(bǔ)課堂訓(xùn)練的不足，實(shí)訓(xùn)中心每一個(gè)工作日都要面向不同班級的學(xué)生開放。

2.7 實(shí)訓(xùn)儀器設(shè)備的使用

分為課堂和課外開放日使用兩部分。課堂上要求每一位學(xué)生對每一個(gè)需要使用的設(shè)備必須操作3～5次，達(dá)不到要求者會(huì)被扣除學(xué)分。每一間實(shí)訓(xùn)室都是按照醫(yī)院的真實(shí)情景設(shè)計(jì)和布置的，使學(xué)生一進(jìn)入實(shí)訓(xùn)室就有進(jìn)入醫(yī)院的感覺，盡可能減小校內(nèi)與醫(yī)院內(nèi)教學(xué)產(chǎn)生的差距。醫(yī)學(xué)模擬人的大量使用大大增加了對學(xué)生在校內(nèi)動(dòng)手能力的訓(xùn)練，使學(xué)生到醫(yī)院見（實(shí)）習(xí)時(shí)不再無所適從。臨床綜合思維能力訓(xùn)練與考評系統(tǒng)則是在電腦上模擬臨床常見病的診斷、鑒別診斷、治療等，從而進(jìn)行綜合思維能力的訓(xùn)練，雖然與真實(shí)患者還有一些差距，但與以前的教學(xué)條件相比已經(jīng)有了極大的進(jìn)步。

2.8 臨床實(shí)踐技能考核方式與方法

為更好地與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的臨床實(shí)踐技能考試接軌，在臨床實(shí)踐技能考試基地設(shè)立多站式考核，將臨床實(shí)踐技能課程的考核設(shè)計(jì)為課堂考核、期末考核、實(shí)習(xí)前考核、畢業(yè)前考核，各站點(diǎn)考核成績均記入學(xué)生成績檔案［5］。

3 結(jié)語

臨床實(shí)踐技能的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，怎樣提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能是每一位醫(yī)學(xué)教育工作者必須要認(rèn)真思考的問題。我們認(rèn)為，改革臨床實(shí)踐技能課程體系無疑是一種有效的嘗試，也取得了一些成績。臨床實(shí)踐技能的培養(yǎng)不可能一蹴而就，構(gòu)建客觀、科學(xué)、合理的課程體系，同時(shí)具有完備的實(shí)訓(xùn)儀器設(shè)備，建立客觀公正的質(zhì)量監(jiān)控和考評系統(tǒng)等是提高醫(yī)學(xué)生動(dòng)手能力、培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才不可或缺的。

［1］米樹華，楊紅霞，王京.加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)的探討［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2009（增刊）：355-357.

［2］孔祥，陳牧，黃謙，等.醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能和綜合能力培養(yǎng)的探索［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2010（2）：174-176.

［3］谷依學(xué)，王漢群，康穎，等.加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)的探索與實(shí)踐［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2007，15（3）：534-536.

［4］李波.醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能的培養(yǎng)與提高策略探索［J］.中國校外教育，2012（5）：17-18.

［5］李璐，羅漫靈，聶晟，等.八年制醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)階段前臨床技能強(qiáng)化訓(xùn)練的研究［J］.中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015（1）：18-19.

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1671-1246（2015）18-0144-02