基于網絡的CBL與PBL融合法在實習醫師教學中的應用

雷仕鵬，牟江，喻姍姍

（1.重慶市江津區中心醫院，重慶402260；2.重慶醫科大學，重慶400016）

基于網絡的CBL與PBL融合法在實習醫師教學中的應用

雷仕鵬1，牟江1，喻姍姍2

（1.重慶市江津區中心醫院，重慶402260；2.重慶醫科大學，重慶400016）

實習醫師是我國醫學事業的后備力量，其臨床思維能力的培養是實習醫師臨床素質教育的核心。以案例為基礎的教學模式（Case-Based Learning，CBL）和以問題為中心的教學模式（Problem-Based Learning，PBL）是近年來實踐性很強的新型教學方法。在網絡環境下，PBL與CBL融合的教學模式有利于培養和提高醫學實習醫師的臨床思維能力。

CBL；PBL；網絡環境；實習醫師；臨床思維

臨床思維能力的培養是呼吸內科實習醫師臨床素質教育的核心，在呼吸內科臨床教學中，如何運用先進的教學方法，將理論與具體實踐相結合，提高實習醫師分析問題、解決問題的能力，提高實習醫師的臨床思維能力，是目前大家關注的熱點。現根據國內外以案例為基礎的教學模式（Case-Based Learning，CBL）和以問題為中心的教學模式（Problem-Based Learning，PBL）的相關研究成果以及筆者在重慶市江津區中心醫院呼吸內科教學實踐過程中的認識、體會，論述在網絡環境下PBL與CBL融合的教學模式有利于初步培養和提高實習醫師的臨床思維能力。

1 醫學實習醫師臨床思維能力培養的現狀

由于國際醫學模式的轉換，既往采取的三段式課程設置（基礎課、專業基礎課和專業課）已經越來越不適應醫學教育發展的需要。美國自20世紀60年代起率先掀起醫學課程改革的浪潮，過去的三段式已普遍改革為二段式，即基礎和實習兩段，普遍取消臨床課的講授，改為在后兩年的臨床輪轉實習中教學［1-2］。醫學教育模式的變化要求醫學生盡早接觸臨床，具有扎實的基礎知識、較強的臨床思維及知識運用的綜合能力。

雖然中國實習醫師的教育正在逐步接受歐美先進國家的一些教學方法，努力滿足現代臨床醫學發展對知識結構的要求。但是，目前國內實習醫師的培養仍然沿用傳統的“灌輸式”教學模式，教育理念相對比較陳舊，為實習醫師構筑的臨床知識及思維體系不能適應現代醫學發展對醫學人才培養的需要，培養出來的醫學生在臨床實習結束后，往往存在著各種臨床思維缺陷：（1）思維呆板，逆向思維能力差。傳統醫學教育模式讓醫學生在基礎、臨床的理論學習中從病因、發病機制到臨床表現、診斷、治療的順序進行學習和理解，學生早已習慣了這種從因到果的順向思維模式，知道某種疾病有什么樣的臨床表現，但從臨床表現分析和判斷疾病卻顯得較為困難。（2）思維片面，綜合推斷能力不足。由于實習階段短，醫學生的臨床經驗缺乏，遇到某些新疾病時，往往會斷章取義，忽視了對疾病的整體分析。（3）思維簡單、表面化。在分析疾病時，往往只是單純看到疾病表面的現象，不會分析本質原因，過分依賴實驗室檢查。以上存在的問題都制約著臨床醫學實習醫師培養教育的發展。因此，如何在短短的實習階段中運用一些新興的教學手段，為醫學生臨床思維體系的建立打好基礎，成為解決問題的關鍵所在。

2 CBL與PBL教學模式的特點

以案例為基礎的教學模式（Case-Based Learning，CBL）最早由哈佛大學商學院倡導，是一種在教師的指導下，通過模擬或者重現現實生活中的一些場景，使學生依靠自身的知識結構和背景，通過自主發現或者討論來進行分析和解決問題的一種教學方法。由于CBL可以讓學生綜合利用所學的知識進行診斷和決策，使學生能將理論知識轉化為實際技能，并且它在社會學、管理學、法學等不同領域中均取得不錯的效果，因此人們對此教學模式大感興趣［3-4］。

以問題為中心的教學模式（Problem-Based Learning，PBL）最早起源于1969年美國的醫學教育中，近年來已成為國際上非常流行的教學方法，不斷得到推廣和發展。PBL把學習設置于復雜的、有意義的問題情境中，通過讓學習者合作解決真實性問題來學習隱含于問題背后的科學知識，提高學生自主學習的能力［5-7］。由于PBL對培養學生解決問題的技能非常有效，強調以學生為主體，以小組討論的形式加強學習者之間的交流合作，重視外部支持與引導在學習中的作用，因此已經被應用于許多高等院校的各個學科領域。

3 基于網絡環境的CBL與PBL融合教學法在提高呼吸內科實習醫師臨床思維能力中的應用實踐

在臨床實踐過程中，看病本身就是問題探討、分析、解決的過程，而CBL和PBL教學方法均以培養學生自主學習、提高學生分析問題和解決問題的能力為目的。隨著現代信息技術的迅速發展，網絡教學能為學生提供圖文音像并茂的、豐富多彩的交互式人機界面，能提供超文本結構組織的大規模知識庫與信息庫，它不僅打破了時空的局限，更能發揮學生的主觀能動性，調動學生主動學習的積極性。因此，在網絡環境下，將CBL與PBL融合教學法應用于臨床呼吸內科的實習教學中，以真實的病例分析為基礎，采用以問題為中心的教學方式展開，可以更加充分靈活地發揮兩者的優點，以達到提高實習醫師臨床思維水平的目的。

3.1 教學設計階段

3.1.1 精選病例，創設情境，確立問題呼吸內科病癥種類繁多，診斷與鑒別診斷復雜，所以要求教師在對醫學教學目標、教學內容進行分析的基礎之上，挑選出常見的典型病例，提出引導性問題，設置的問題要結合知識點間的邏輯關系，讓實習醫師尋求解決問題的途徑，最終由科室統一確定CBL和PBL教案專題。我們精選出呼吸內科的病例主要有：（1）肺部占位性病變的病例（要求實習醫師掌握良性與惡性病變的診斷與鑒別診斷）；（2）胸腔積液的病例（要求實習醫師掌握漏出液及滲出液的鑒別及常見的滲出液的病因、結核性與惡性胸腔積液及肺炎型胸腔積液的診斷與鑒別診斷）；（3）咯血的病例（要求實習醫師掌握支氣管擴張與肺結核的診斷與鑒別診斷）；（4）心臟功能不全的病例（要求實習醫師掌握冠心病與肺源性心臟病的診斷與鑒別診斷）；（5）哮喘的病例（要求實習醫師掌握心源性哮喘與支氣管哮喘的診斷與鑒別診斷）；（6）咳嗽、咯膿痰的病例（要求實習醫師掌握支氣管擴張與肺膿腫的診斷與鑒別診斷）；（7）呼吸困難的病例（要求實習醫師掌握氣胸與慢性阻塞性肺疾病的診斷與鑒別診斷）。

3.1.2 分組學習，活躍氣氛教師提前與該實習小組的學習干部一起了解本組實習醫師的大致特點，預先告知實習醫師即將開展的CBL和PBL教學方法的實施過程，同時依據實習醫師的學習能力、基礎知識掌握情況、網絡使用偏好等進行分組。在日常教學過程中，我們一般采用異質分組的方法，把學習風格、認知水平相差較大的實習醫師編成一組，這樣可以保證每組都有思維活躍的實習醫師，以活躍整組的學習氛圍，并且可以培養實習醫師的團隊精神，增強教學效果。

3.1.3 提前布置病例，充分發揮網絡優勢教師可以通過網絡遠程傳輸“問題”，讓實習醫師提前獲得相關病例資料。同時，充分利用多媒體網絡技術，教師需向實習醫師提供相應的圖片、音頻、視頻或動畫，創設更生動、更真實的問題情景，以激發實習醫師的興趣，鍛煉實習醫師自主學習、分析判斷的能力。

3.2 教學實施階段

3.2.1 教師方面發放病例和問題之后，教師借助于MSN、QQ、E-mail等了解實習醫師的學習狀態，引導、啟發其解決問題，跟蹤其學習進展。同時，為了支持實習醫師的自主學習和協作探究，以達到最終靈活應用的目的，教師要為實習醫師提供各種類型的教學媒體和教學資料。學習和討論的內容包括病例和問題中涉及的基礎醫學知識的概念、臨床應用以及實習醫師自己對于解決該臨床實踐問題的初步設想等。

3.2.2 實習醫師方面網絡環境下的CBL和PBL利用網絡打破時空局限，為實習醫師提供了圖文音像并茂的信息。針對學習的目的和要求，網絡環境可以提高實習醫師的自主學習能力，根據教師提供的解決該臨床問題的有關線索，實習醫師還可提高自身對有關信息與資料獲取、利用和評價的能力。網絡能同時增強各個小組成員之間共享及協作的能力，通過討論、交流，逐漸形成自己的觀點，加深每位組員對當前病例的理解，最終不斷完善解決問題的方案。

3.3 教學效果評價階段

完成問題的分析后，首先實習醫師團隊之間帶著各自自主學習的結果展開討論，再次進行總結和反思，得出最終解決實際病例問題的具體方案。同時，教師在該階段為實習醫師提供專業網站和獲取文獻資料的可靠途徑，對實習醫師適時進行引導點撥，幫助其尋找答案，以確保結論的正確性和有效性，判斷討論是否達到了預期的教學目標。評價方面，由于基于網絡環境的CBL與PBL融合教學法要求學生解決面臨的實際問題，學習的過程就是解決問題的過程，而該過程可以直接反映學生學習的效果。因此，教師不需要進行獨立于教學過程的專門測驗，只需在學習過程中隨時觀察并記錄學生的學習表現，從學習結果和整個學習過程中對該學生知識的獲取、思維能力、協作技能等方面進行評價。網絡工具為教師評價信息的獲取提供了極大的方便，網絡環境下實習醫師的學習過程可以得到準確的記錄。最后教師對實習醫師的問題解決方案和學習成果進行總結，同時表揚和鼓勵實習醫師取得的成績。

PBL與CBL融合教學模式可以充分發揮PBL與CBL學習法的優點，讓實習醫師把理論與具體實踐相結合，大大提高了他們臨床分析問題、解決問題的能力，提高了實習醫師的臨床思維能力。

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［6］楊麗，楊長青，王菲，等.將PBL與討論式教學法融入消化科教學查房的實踐［J］.中國醫學教育技術，2013（6）：703-706.

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1671-1246（2015）18-0090-02