一例左全肺切除術后并發支氣管胸膜瘺及右肺嚴重感染的護理

馮競 劉曉芯 朱淵

(上海交通大學附屬胸科醫院，上海 200030)

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一例左全肺切除術后并發支氣管胸膜瘺及右肺嚴重感染的護理

馮競 劉曉芯 朱淵

(上海交通大學附屬胸科醫院，上海 200030)

全肺切除術； 支氣管胸膜瘺； 感染； 護理

Bronchial fistula; Broenchoplearal fistula; Infection； Nursing

支氣管胸膜瘺(Broenchoplearal fistula,BPF)是全肺切除術后的嚴重并發癥，是指支氣管與胸膜間形成的異常通道。引起BPF的原因很多, 包括支氣管殘端閉合技術、支氣管殘端的血液供應, 殘端有無癌殘留、胸腔感染、某些全身性疾病如糖尿病、免疫缺陷、低蛋白血癥、營養不良，長期使用糖皮質激素、術前輔助放療或化療、術后機械通氣等[2-3]。全肺切除術后BPF的發生率在1%～4%,其病死率在25.0%～79.2%[1],是嚴重影響手術預后的因素之一。2013年7月，本科收治了1例左全肺切除術后并發支氣管胸膜瘺及嚴重肺部感染的患者，經過積極的搶救及護理，患者病情穩定，帶管出院，住院時間73 d。現將臨床護理經驗介紹如下。

1 病例介紹

患者，男，58歲。診斷：左肺癌，糖尿病。于2013年5月22日在本院行“左全肺切除術”，術后恢復尚可，于6月1日出院。出院當日下午突發咳嗽、胸悶、氣急，咳出異味較重痰液，急診就診。患者來院時神志淡漠，呼之有應，四肢厥冷、出冷汗，氧飽和度75%左右，心率140次/min，血壓14.7/8.0 kPa(110/60 mmHg)，胸片示：左全肺切除術后伴右肺嚴重感染。急診轉入重癥監護室(ICU)治療，立即行胸腔閉式引流，引流出膿性液體600 mL及大量氣體，留置胃管，留置導尿，行深靜脈穿刺,予緊急插管接呼吸機供氧，告病危，給予左側臥位，制動。6月3日患者出現高熱，最高達40.2 ℃，同時因有較多膿液倒入健側肺氣道，氧合繼續下降，產生二氧化碳潴留，細支氣管鏡查看，調整口插管位置，SPO2上升至98%。胸水培養及痰培養均示：銅綠假單胞菌；血培養示：鮑曼氏不動桿菌。經擴容、抗感染、抗休克、糖皮質激素、營養支持、呼吸道支持、藥物鎮靜等積極搶救、治療，患者病情逐漸穩定，于6月14日拔除口插管，改面罩供氧，并行支氣管鏡檢查見左總支殘端約6 mm瘺口。6月24日轉至胸外科病房繼續治療，后患者病情趨于穩定，于2013年8月13日帶管出院，出院后每月門診隨訪，截止到2014年1月9日患者仍在隨防中，瘺口尚未愈合。

2 護理

2.1 心理支持 患者出院后當日即出現嚴重癥狀，確診BPF。患者及家屬都面臨極大的心理壓力及經濟壓力，護理人員應加強與患者及家屬的溝通，根據患者的具體情況, 針對性地實施心理疏導。并耐心地向患者及家屬介紹各種治療及護理的目的、必要性、方法、配合要求，以增強戰勝疾病的信心。2.2 休克期間病情觀察與搶救配合 該患者急診就診即出現感染性休克癥狀，根據醫囑給予擴容、抗感染、糖皮質激素等治療，嚴密觀察患者神志、生命體征、健側肺呼吸音、皮膚溫濕度、尿量等情況，并準確記錄。2.3 呼吸道管理 患者健側肺嚴重感染，立即予術側臥位，防止膿液繼續倒流入健側肺氣道。血氣分析示呼吸衰竭，給予口插管接呼吸機輔助供氧；痰菌示：銅綠假單胞菌。呼吸機供氧期間，定時吸痰，注意無菌操作，做好床邊隔離，防止交叉感染。給予面罩或雙腔鼻導管護理，加強健側拍背，鼓勵患者有效咳痰，深吸氣后稍憋氣，再咳出深部的痰液，當痰液不易咳出時護理人員可予刺激隆突，以利痰液咳出，并觀察痰液色、質、量。鼓勵患者進行深呼吸訓練，促進肺擴張。方法：(1)行深而慢的呼吸，吸呼比為1∶2。 (2)用鼻深吸氣，稍憋氣再縮唇慢慢呼出。(3)每日3～4次，每次15～20 min。2.4 胸腔閉式引流護理 (1)胸腔引流瓶應低于胸腔60～100 cm，床頭抬高30～45°以利于引流。(2)各銜接口緊密無漏氣，妥善固定，保持通暢。(3)觀察水封瓶水柱波動情況，該患者有Ⅲ°漏氣現象，用調節夾適當調整水柱波動大小，防止患者咳嗽時水封瓶內水外噴，維持引流系統密閉。(4)注意觀察引流液的色、質、量，該患者引流液為膿性滲出，要求每日更換水封瓶并準確記錄。(5)注意觀察引流管周圍皮膚有無滲血、滲液，保持清潔干燥。(6)根據醫囑給予5%碳酸氫鈉250 mL胸腔沖洗，沖洗速度60～80滴/min，防止流到健側肺。沖洗前用安爾碘消毒2遍引流管，沖洗完畢，穿刺點用膠布封好，防止漏氣[4]。2.5 營養支持 BPF患者消耗明顯，體質虛弱，對營養需求高。早期患者因氣管插管不能進食，根據醫囑每日予安素2 000 mL經鼻胃管滴注，滴注營養液時要注意抬高床頭，防止發生返流，2 000 mL安素在24 h 內勻速滴入，不超過30滴/min，滴注時使用加熱器，保證溫度在37 ℃左右，防止溫度過低、速度過快而引起腹瀉、腹痛、腹脹等不適。拔除口插管后2 h即可飲水，無嗆咳、嘔吐等不適后即可逐漸恢復飲食。該患者因較長時間未進食，經口進食量不能滿足每日需要量，由經口進食和鼻飼營養液相結合補充營養直至患者經口進食能滿足每日需要量再拔除胃管。同時遵醫囑使用白蛋白，以糾正低蛋白血癥。2.6 泌尿系統護理 保持尿管通暢，定時夾放，訓練膀胱功能，每日兩次使用1∶1 000新潔爾滅棉球做好導尿護理，防止泌尿系統感染。每日一次使用5%碳酸氫鈉250 mL膀胱沖洗，以堿化尿液，防止真菌性尿路感染。方法：沖洗前先引流尿液，使膀胱排空，然后用血管鉗夾閉集尿袋接口處，氣囊導尿管的遠端消毒后直接在其管壁上穿刺進行沖洗，速度60～80滴/min左右，沖完后繼續夾閉30 min后開放。患者7月19日拔除導尿管，未發生尿路感染。

2.7 防止口腔感染 口插管期間每日使用涑爽溶液進行三次口腔沖洗，方法：口插管氣囊使用測壓器確認在正常范圍后，松固定取出牙墊并用涑爽沖洗，口腔沖洗由兩人進行，一人向口腔注入涑爽溶液，一人使用吸痰皮條進行抽吸，直至沖洗干凈，墊牙墊，觀察口插管刻度，重新固定。拔除口插管后，每日刷牙2次，并予涑爽漱口每日三次。

2.8 皮膚護理 患者早期呼吸循環不穩定，強制左側臥位11 d，雖給予氣墊床，但仍有多處皮膚破損，壓之均不退色。待患者病情穩定后給予賽膚潤外涂未破損處，每日兩次，破損處以0.9%生理鹽水清洗、待干后，安普貼薄膜外敷，每2～3 d換藥一次。7月29日所有壓瘡皮膚痊愈，未發生新的壓瘡。2.9 出院指導 經過2個月的搶救、治療與護理，患者病情趨于穩定，但暫時仍不適合做修補手術，由于病程較長，醫生與家屬決定出院療養，并定期復查。護理人員做好相關宣教，家屬在患者出院前學會更換水封瓶及換藥等自我護理方法：(1)注意觀察患者的體溫變化，體溫在37.5～ 38.5 ℃可用冷濕毛巾做頭部冷敷，若體溫繼續升高至38.5 ℃要及時就醫。(2)引流瓶用改良500 mL的鹽水瓶, 內裝0.9%氯化鈉溶液150 mL，引流管末端接的玻璃管在水面下2～ 3 cm。(3)保持引流管通暢，防止受壓、阻塞、扭曲，引流瓶高度低于胸腔水平，防止返流引起逆行感染。(4)更換下來的引流瓶用開水煮沸消毒，2～3個引流瓶交替使用，一般一周更換2～3次即可。(5)更換引流瓶時，需夾閉胸管近端，防止空氣進入胸腔，更換完畢才可開放引流。(6)如引流管脫出，須立即用雙層紗布封閉傷口后用膠布固定。如引流瓶打破或引流管有漏氣時，須夾緊引流管，及時到醫院處理。(7)傷口周圍每周用酒精棉球消毒一次，并外敷紗布，如發現傷口周圍發紅、腫脹或疼痛，及時就醫。

3 小結

支氣管胸膜瘺是全肺切除術后嚴重并發癥之一，多發生于術后7～ 14 d，其預后與支氣管胸膜瘺發生時間密切相關，術后30 d內發生的支氣管胸膜瘺致死率最高[5]。對此類患者在術后早期通過嚴密觀察，可以盡早發現BPF的發生；在患者的病重期，加強與醫生的搶救配合，以順利度過危險期；在康復期，做好各項治療護理和健康宣教，幫助患者和家屬出院后能做好自我護理。

[1] 潘鐵成,殷桂林.胸心外科急癥和并發癥[M].北京:人民衛生出版社,2006:369.[2] Hollaus P,Setinek U,Lax F,et al.Risk factors for bronchopleural fistula after pneumonectomy:Stump size does matter[J].Thoracic and Cardiovascular Surgeon,2003,51(3):162-166.[3] 趙秋月,原紅,周琨.肺切除術后支氣管胸膜瘺的危險因素分析及預防護理[J].護士進修雜志,2010,25(18):1686-1687.

[4] 李曉燕.支氣管胸膜瘺患者的護理體會[J].中國實用醫藥,2009，4(27):197-198.

[5] 李洋,李長遠,劉國津,等.全肺切除術后支氣管胸膜瘺和肺切除術后遷延性肺瘺的發生率、危險因素和預防[J].中華胸心血管外科雜志,2006，22(5)：357-359.

馮競(1980-)，女，本科，主管護師，副護士長，從事臨床護理工作

劉曉芯，E-mail:6508625@qq.com

R473.6

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1002-6975(2015)22-2110-02

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