心臟直視術后早期繼發感染性休克的護理

高娟

（江蘇省中醫院心胸外科，江蘇 南京210029）

感染性休克又稱膿毒性休克，是指微生物及其毒素等產物所引起的膿毒癥伴休克，是臨床上非常棘手的問題，嚴重的感染會導致循環衰竭，進一步可發展為多臟器功能障礙綜合征（MODS），死亡率可高達50%［1-2］。而心臟術后早期的外科重癥感染往往較內科的重癥感染更為復雜，血流動力學更難以維持，其死亡率更高?，F將我科2004年4月-2014年12月心臟直視術后1～7d內繼發重癥感染、感染性休克患者的護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組心臟直視術后發生重癥感染和感染性休克的患者共15例，都符合重癥感染診斷標準［1］?；颊吣挲g45～78歲，平均年齡68.7歲，其中男性8例，女性7例。所有15例患者均排除術前有明顯的感染指標異常。手術包括主動脈瓣置換2例、主動脈瓣加二尖瓣瓣膜置換6例、搭橋加瓣膜置換3例，冠狀動脈搭橋手術4 例；手術持續時間為3.0～5.5h，術后常規放置心包、縱隔引流管并持續留置1～4d。

1.2 方法 采用回顧性研究方法，對患者術后繼發重癥感染情況進行調查。

1.3 結果 術后發生醫院重癥感染患者15例，感染部位以呼吸道感染居首位，共8例（占53.33%），其中全耐藥細菌鮑曼不動桿菌感染4例，各類球菌感染4例，合并真菌感染2例。血源性感染4例（占26.7%），其中無血源性細菌學依據而根據臨床理化檢查診斷的患者2例，有細菌學依據的2例（血培養為真菌的感染患者1例，G-桿菌感染1例）；手術切口感染3例（占20%）。經分析發現，術前心功能3～4級的患者、術后心功能恢復差以及搭橋加瓣膜置換的患者術后繼發重癥感染的幾率明顯增加，與手術操作時間、心包縱隔引流管留置時間、動脈置管留置時間長短無明顯相關性。15例感染性休克患者死亡4例，均死于嚴重低心排，存活11例。

2 護理

2.1 呼吸機護理及管理 心臟術后感染性休克患者均伴有呼吸功能不全或衰竭，甚至嚴重的肺水腫和低氧血癥，往往需要長時間的機械輔助通氣，部分患者不耐管，煩躁不安，需要護理工作者耐心的心理輔導和適當的鎮靜。在插管期間，做好相關措施預防呼吸機相關性肺炎，采用密閉的吸痰管進行吸痰維持呼吸機治療的連續性，讓患者的CVP 與SpO2在吸痰的前后保持穩定，對于有躁動的患者應采用保護性約束防止意外發生。定期吸痰，保持氣道通暢，定期送檢痰培養。我們研究發現，心臟術后導致重癥感染的患者其中呼吸系統占大多數，所以，在吸痰的同時，需要加強無菌操作，尤其是痰細菌學標本的留取以及氣道的濕化。一旦發現呼吸機和監護儀報警，需要及時排查患者有無不配合、不耐管、人機對抗等，及時排除引起PaO2和SpO2下降原因，如術后最為常見的血氣胸，肺不張，痰堵塞氣道，呼吸機管路故障等，需要及時再次檢查呼吸機及管路，檢查中心供氧的壓力情況，吸痰，聽診雙側呼吸音，上述檢查查體無誤后如果指標無改善，及時報告醫師。

2.2 循環系統的護理 感染患者由于血管通透性增加，如過多補液可能會加重組織的水腫，尤其是肺水腫，延長呼吸機使用時間，不利于感染的控制，而心臟手術后早期血管通透性較內科感染性休克患者更為顯著，心臟功能較內科重癥感染下降更為顯著，往往大部分患者出現嚴重的低心排和肺水腫。因此，需要護理人員全面細致動態監測患者各項生理指標變化，根據監測指標匯報醫師并及時調整治療方案，從而防治逆轉器官功能衰竭的出現或進行性加重。我科一旦考慮心臟術后出現重癥感染伴感染性休克，常規留置橈動脈置管、漂浮導管和深靜脈置管，以嚴密監測ABP、CVP、PAWP、CO、EDV、SvO2等參數，并詳細記錄其變化趨勢，為醫師的治療提供依據。研究［3］證實：ICU 侵襲性操作導致醫源性繼發感染主要原因依次是氣管插管、呼吸機相關性感染、動靜脈插管和尿管。所以置管的無菌概念極為重要，置入時加強其無菌操作，定期檢查加壓袋，保持管路的通暢，盡量避免從漂浮導管中注射或輸注藥物，局部每日更換敷料，觀察置管處有無滲液滲血，必要時需要及時拔除和更換。動脈置管往往需要頻繁采血檢查血氣、ACT 以及細菌學檢查等，其無菌操作尤為重要。

2.3 胸引管的護理 心臟術后我們常規留置心包和縱隔引流管置管，常規使用管路固定器，這樣最大程度避免管路的滑脫，保持24h不間斷負壓吸引，如果引流較多，要及時擠壓管路，保持其通暢，必要時需要斷開管路，用吸痰管進行管內吸引，防止心包填塞和縱隔后血腫，操作時需要嚴格無菌操作。

2.4 鼻飼營養管的護理 由于該種患者一般短期內無法拔除氣管插管，而腸內營養支持非常重要，除消化道出血的患者外，我們所有的該類患者均留置鼻胃管，24h持續從小劑量（500mL／d）開始慢慢過渡到全劑量進行營養支持。插胃管時需要取得患者的配合，確保胃管留置在胃內，然后妥善固定，并且間斷定期沖洗，防止堵塞。患者在使用鼻飼營養后開始容易出現腹瀉，所以需要加強個人衛生的護理，預防壓瘡的發生，若有濕疹，可用黃芩油膏外擦，尤其是在雙下肢留置IABP和CVVH 置管的患者，其無菌操作顯得尤為重要。

2.5 床邊血液透析和／或IABP的護理 心臟術后一旦出現重癥感染，基本上所有的患者均伴有感染性休克和嚴重的低心排，需要大劑量的血管活性藥物和床邊血液透析以及球囊反搏支持治療。首先在安置血透置管和IABP 置管時要嚴格無菌操作，妥善固定，防止滑脫或移位，以后定時檢查并記錄（置入的深度、長度等）在案，防止在交接班時遺漏，置管處需要每日更換敷料，觀察局部有無滲、出血，定期沖洗保持管路的暢通，每2h監測ACT，保持ACT在200～300s，嚴密隨訪血常規及凝血常規。

［1］ Rivers E，Nguyen B，Havstad S，et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock［J］.N Engl J Med，2001，345（19）：1368-1377.

［2］ 喻桂琴.膿毒性休克的護理體會［J］.中國當代醫藥，2012，19（21）：159.

［3］ 李秀英，李荔.淺析重癥護理中感染原因分析及預防策略［J］.當代醫學，2014，20（24）：157-158.

［4］ 黎雪連，單浩洪，黎小滿.綜合護理干預在ICU 膿毒性休克患者中的應用效果觀察［J］.現代醫藥衛生，2014，30（12）：1859-1860.