鎖骨上動脈島狀皮瓣轉移修復術的護理

趙芳 張洪霞

（南方醫科大學南方醫院口腔科，廣東 廣州510515）

因腫瘤切除、燒傷等原因導致的口腔頜面部組織缺損或畸形，臨床上常采用各種帶蒂或游離組織皮瓣移植整復，以恢復其外形和功能。常采用的組織瓣有前臂皮瓣、胸大肌皮瓣和股前外側皮瓣等［1］。這些組織皮瓣在不同程度上存在不足之處，而鎖骨上動脈島狀皮瓣具有顏色質地與面頸部相近、厚度適中、制備簡便和供區并發癥少等優點，近年來備受關注［2-3］。鎖骨上動脈島狀皮瓣血管蒂長，旋轉范圍大，可達到除額部以外的整個面部和口腔，增加了護理的難度與風險，但相關護理的報道少見。2013年9月-2014年9月我院對20例舌癌行舌頜頸聯合根治同期鎖骨上動脈島狀皮瓣轉移修復術的患者進行護理，效果較好。現報告如下。

1 臨床資料

我科2013年9月-2014年9月收治經病理診斷的舌癌患者20例。其中，男性12例，女性8例；年齡48～72 歲，平均54.6 歲；UICC 臨床分期：T2N0M0 14例，T2N1M0 6 例。術前均未行放、化療。20例患者均行舌頜頸聯合根治術，舌部缺損部分均采用帶蒂的鎖骨上動脈島狀皮瓣移植修復。其中8例術后行預防性氣管切開術；18例術后未出現明顯并發癥，康復出院，1例口內傷口延期愈合，1例皮瓣壞死行清創縫合術。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 根治術需要切除大部分舌體甚至全舌及頜下、頸部組織，直接影響患者味覺、吞咽、語言交流，甚至會導致容顏外貌損傷。患者往往焦慮、緊張、恐懼，從而致血管痙攣，影響術后切口愈合。因此責任護士需用情感支持方式對患者施行健康教育，如講解術式、手術特點及其預后。通過反復溝通，使患者、家屬解除顧慮，提高接受手術的依從性。本組20例患者術前均未出現明顯的焦慮癥狀。

2.1.2 術前準備 （1）皮膚準備：選擇外觀正常、無瘢痕、質地柔軟的鎖骨上、肩部及三角肌區作為供區，禁止在此區域穿刺注射，并注意保持局部皮膚完整無損。（2）口腔準備：觀察有無潛在病灶，告知患者預防口腔感染的一切要素，必要時進行口腔護理，常規潔牙，戒煙、酒及辛辣刺激食物。（3）術前訓練：對患者進行床上訓練，如頭部制動、床上大小便等；如需行氣管切開者，教會患者使用簡單的溝通手語信號。（4）完善各項檢查：認真查看各項檢查結果，重視手術前期高血壓的護理干預。高血壓是引發出血的重要因素，也是術中、術后再出血的重要原因之一［4］，特別是老年人血管彈性較差。責任護士應參加病例討論及手術方案的制訂，了解手術方案，主動與主管醫生溝通，以明確手術前后的觀察護理要點。

2.2 術后護理

2.2.1 常規護理 （1）體位要求：術后應予去枕平臥位6～8h；按照醫囑適當給予抬高頭部30～40°，利于靜脈和淋巴液回流，減輕頭頸部水腫；頭略偏向患側，角度大小視患者情況或醫囑而定，能有效防止血管蒂的牽拉和扭轉，預防皮瓣供血動脈的痙攣。禁止健側臥位，以免皮瓣受壓或牽拉而導致皮瓣缺血壞死。（2）生命體征觀察：術后3～5d持續心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監測。如果出現血壓降低，要及時補充液體，保證血容量；排除呼吸道不暢等因素，血壓持續升高和較大的波動時，術區很容易再出血。本組病例出現了2 例收縮壓升高至22.7kPa（170mmHg），酌情分別予以硝酸甘油舌下含服，而后情況穩定，未出現術區出血的情況。（3）溝通方式：患者一般作預防性氣管切開，術后不能正常溝通。我們通過制作一張卡通圖，標明二十余種不同的基本生活需求，如大便、喝水、疼痛等，患者只需用手指在卡通圖上示意，護士便能及時了解患者的需求并予以幫助。

2.2.2 呼吸道護理 術后48～72h因術區創傷反應舌根口咽部滲血或水腫，嚴重時會影響呼吸，應及時清除口腔內分泌物，觀察呼吸形態。若術中已行氣管切開術，建議采用人工鼻，它能有效改善肺功能，降低肺部感染發生率。痰液多且粘稠的患者，建議采用微量泵持續氣道濕化法，該類患者噴射性痰液過多，容易導致人工鼻污染，影響氣道通暢。本組3例男性患者術后3～4d后痰液分泌多，便從人工鼻改用微量泵持續濕化，之后再根據痰液量，兩者交替使用，全組無一病例發生肺部感染。

2.2.3 皮瓣的觀察及護理 （1）顏色：術后24～72h最容易發生血管危象，觀察皮瓣的血液循環情況，每次觀察盡量在自然光線下，不同觀察者要在相同條件下觀察，如同樣的光線、相同的距離等［5］。若皮膚顏色紅潤，說明血液循環良好；若皮瓣顏色蒼白，說明動脈血供受阻，應注意保溫；若皮瓣出現散在淤血點或轉為暗紅色，提示靜脈回流受阻，應及時查看皮瓣下是否發生水腫，并使用改善血管微循環藥物，如不能緩解，及時行血管探查。本組出現1例患者出現輕度的動脈回流受阻，1例出現皮瓣淤血表現，經保溫或使用藥物后效果不明顯，均予手術探查后慢慢恢復正常。（2）皮紋：皮瓣表面應有正常的皮紋褶皺，如果發生血管危象則皮紋消失，腫脹。（3）質地：皮瓣移植后有輕度腫脹，可用棉簽按壓。如果發生腫脹明顯，質地變硬時，則可判斷血管危象。（4）毛細血管充盈反應：用一根無菌棉簽輕壓皮瓣使之蒼白，然后迅速移去棉簽，正常情況下皮瓣在1～2s內轉紅潤，若充盈時間延長，則提示皮瓣血運不佳，供血不足。（5）針刺出血試驗：用7號針頭刺入皮瓣內0.5cm，拔出若有鮮紅色血液溢出，提示動脈供血正常。若反復針刺后不見血液滲出，說明可能存在動脈危象。

2.2.4 創面護理 切口包扎不能太緊，否則不僅會影響患者呼吸，還會影響皮瓣血供，導致皮瓣壞死。術區換藥時注意觀察切口是否有皮溫增高、充血腫脹、滲液等，有分泌物時要徹底清洗。注意觀察術區有無劇烈疼痛，防止血腫形成或皮瓣供血障礙，以便給予及時對癥處理。側臥時禁止用力推拉病人，幅度也不能＞60°，保持身體平衡，避免肩部切口裂開和血管扭曲。

2.2.5 負壓引流管 密切觀察引流液的顏色、量、性狀，避免引流管打折、受壓、扭曲、脫出。正常組織滲血顏色較深，如果顏色鮮紅，且持續出血，或24h大于250 mL 或短時間內大量出血應及時通知醫生，考慮有活動性出血，需回手術室探查止血。若引流液過少，查看引流管出口皮膚腫脹情況，也應考慮引流管是否發生堵塞，否則過多淤血也可壓迫皮瓣引起壞死甚至局部腫脹壓迫呼吸。本組出現1例患者術后1d引流液只有10 mL，夜間突然出現呼吸急促，查體發現其頦下術區高度腫脹，醫生立即予床旁行切開探查術，患者呼吸才得以恢復正常。

2.2.6 疼痛及心理護理 （1）術后給予患者藥物鎮痛及心理上的護理，利于病情恢復［6］。本組患者均出現不同程度的疼痛，根椐患者的耐受力選擇不同的鎮痛方法，均有效緩解了患者的疼痛。同時采用補充療法，將意象轉移、音樂、松弛、體位保護等與常規的止痛方法聯合使用，增強常規方法的止痛效果。（2）本組1例女性患者在術后3d內均難以入睡，而后出現煩躁、興奮、言語增多、思維紊亂（自述自己快死了，要求醫護人員聯系做器官捐獻），不讓自己的家屬接近，還出現非計劃性拔管行為，間斷使用安定、非那根注射液后仍不能緩解。后來請心理科醫生會診，通過心理咨詢，每晚口服再普樂等處理，2d后患者自知力恢復，依從性好。可見，手術對患者不但是生理性創傷，而且是心理素質的考驗，必要時我們應及時請專業的心理醫生介入，保證術后安全。

2.2.7 并發癥的預防及護理 （1）預防壓瘡：據統計，手術中壓瘡發生率為3%～5%，其中外科手術患者壓瘡的發生率更高［9］。鎖骨上動脈島狀皮瓣轉移修復術過程中不允許變換體位，受壓時間大于2～3h，而且術后需保持頭部制動3～5d，不能頻繁更換體位，就易發生壓瘡。我們發現如果術前及術后堅持使用賽膚潤涂抹骨突處，及骶尾部貼安普貼，在夜間能適當延長患者的翻身間隔時間，保證患者的睡眠質量。經實踐20 例患者無一例壓瘡發生。（2）預防感染：做好口腔護理，通過沖洗、吸引、擦拭等多種方法結合［10］，以提高口腔護理的效果；指導正確的咳嗽排痰方法，咳嗽時需要有陪人在患者背后扶持，并用手按著傷口進行，可減輕疼痛和防止傷口裂開。

2.2.8 營養護理 參照腸外腸內營養臨床診療指南推薦意見，若患者胃腸道功能無明顯異常，僅是由于口內、頸部及氣切口處手術導致無法經口進食，建議首選腸內營養支持，且考慮術后24h 內進行管飼喂養整蛋白型腸內營養制劑作為舌癌患者術后早期治療營養補充［7］。有研究［8］證實胃腸營養勻漿優于自帶膳食，能有效防止體重減輕，減少體內蛋白質消耗，促進患者術后的恢復。

3 小結

鎖骨上動脈島狀皮瓣轉移修復術后，需要確立系統的有效護理措施，皮瓣的觀察與護理、體位擺放是關鍵。通過建立術前準備、術后創面護理，必要時心理醫生介入等一系列護理，及時發現潛在不安全因素，可預防血管危象發生，提高手術成功率。人工鼻、安普貼的應用能大大提高護理質量；預見性的止痛措施，早期腸內營養的落實均能有效改善患者術后生活質量；溝通方式的創新，口腔護理新方法能滿足患者需求。

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［3］ 張森林，尹英，毛天球.鎖骨上動脈島狀瓣在頭頸部修復重建中的應用［J］.中國口腔頜面外科雜志，2010，8（6）：562-563.

［4］ Cuddigan J，Berlowitz DR，Ayello EA.Pressure ulcers in America：Prevalence，incidence，and implications for the future［J］.AdvSkin Wound Care，2001，14（4）：208-215.

［5］ 東文霞，劉海飛.安普貼薄膜在預防難免性壓瘡及治療Ⅰ-Ⅱ期壓瘡的臨床應用［J］.護士進修雜志，2010，25（21）：1984-1985.

［6］ 吳蓓茸，韓丹玲，鄭小春.顯微外科術后疼痛的護理［J］.現代中西醫結合雜志，2007，16（31）：4728-4732.

［7］ 王銳，李炳榮，趙健琦，等.臨床藥師對一例口腔癌患者術后營養支持治療的藥學監護實踐［J］.實用藥物與臨床，2014，17（7）：886-887.

［8］ 趙土蓮.舌癌患者術后的營養支持治療［J］.現代護理，2004，10（3）：229.

［9］ 高成穩.高血壓腦出血術后殘腔再出血因素分析［J］.中華實用醫藥雜志，2004，4（10）：17.

［10］ Moore JC，Hayward CP，Warkentin TE，et al.Decreased vonWillebrand factor protease activity associated with thrombocy-topenicdisorders［J］.Blood，2001，98（6）：1842-1846.