OrVil全腔鏡食管癌根治術的圍手術期護理

李偉 陳克清 林娟 關花梅 林濟紅

(福建醫科大學附屬協和醫院胸外科8區,福建 福州 350001)

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OrVil全腔鏡食管癌根治術的圍手術期護理

李偉 陳克清 林娟 關花梅 林濟紅

(福建醫科大學附屬協和醫院胸外科8區,福建 福州 350001)

目的 探討利用OrVil吻合技術(經口釘砧頭輸送系統)完成食管癌根治術的護理經驗。方法 通過對103例利用OrVil吻合技術完成食管癌根治術患者強調在術前的心理護理、呼吸道準備、口腔護理，在術后護理工作中嚴密觀察病情變化，加強對呼吸、營養的護理，特別注意胃腸減壓、胸腔閉式引流的護理以及重視患者疼痛主訴等措施進行預防術后并發癥。結果 所有患者中，及時發現3例繼發性出血，吻合口瘺2例，無患者圍手術期死亡，無中轉開胸及開腹。結論 科學的護理對降低OrVil全腔鏡食管癌根治術術后并發癥及死亡率具有重要的作用。

經口輸送釘鉆系統； 全腔鏡； 食管癌根治術； 護理

Oral delivery systems anvil head； Total laparoscopic； Esophageal cancer； Nursing

近年來隨著腔鏡微創技術的進步及手術技術的發展，胸腹腔聯合食管癌根治術也逐漸得到推廣。食管癌微創手術的核心技術是腔鏡下消化道重建，利用OrVil吻合技術完成食管癌根治術，實現真正意義的全腔鏡手術。但是由于其手術難度較大，手術風險高，若能在圍手術期給予專業的護理，將大大減少手術并發癥發生，提高手術的成功率。我院胸外科從2010年12月-2014年3月利用OrVil吻合技術對103例食管癌患者行全腔鏡食管癌切除胃食管右胸內吻合術，術程順利，術后返回病房，經過精心護理，效果滿意。現將圍手術期的護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院收治的103例患者中，男性80例，女性23例；年齡36～78歲,平均(59.1±8.4)歲。腫瘤位于胸中段46例，胸下段57例(包括13例食管胃交界腺癌累及食管下段)，病變長度(3.7±1.6)cm。所有患者術前均行胃鏡及活檢確診，術前檢查提示腫瘤無明顯外侵、無明顯區域淋巴結腫大及遠處轉移。1.2 手術方法 患者術前均置胃管胃腸減壓，靜吸復合全身麻醉，雙腔氣管插管，胸部操作時單肺通氣。先在腹腔鏡下行胃游離，腹野淋巴結清掃，管狀胃成形及空腸造瘺術，后在胸腔鏡下行食管游離，胸野淋巴結清掃及利用OrVil完成胃食管右胸頂吻合。1.3 結果 所有患者手術順利，無圍手術期死亡，無中轉開胸及開腹。平均手術時間(283.4±32.2)min，術中平均出血量(160.9±87.1) mL，術后平均拔胸管時間(5.9±3.1)d，平均進食時間(10.1 ±3.2)d，平均住院(13.7±5.2)d，住院總費用平均(76 492 ±18 553)元。術后病理類型：鱗癌92例，腺癌9例，纖維組織細胞肉瘤1例，不典型類癌1例。術后主要并發癥發生17例；吻合口瘺2例，經禁食、腸內營養等保守治療后好轉；肺部感染9例，經抗感染治療后好轉；術后胸腔出血再次胸腔鏡下止血1例；胸胃排空障礙1例；喉返神經損傷1例；心律失常6例。術后無乳糜胸及吻合口狹窄等發生。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者多為老年人，有情緒急躁、易沖動、多疑、喜靜怕孤等心理特點。當發現罹患本病，由于對手術方面知識不了解，心理壓力加大。針對患者的心理特點及對新手術實施的顧慮，采取的護理措施是根據患者的個體差異進行相應的心理護理，講解傳統手術與新手術方式的區別，幫助他們正確認識與對待自己的疾病。有文獻[1]報道，術前了解手術后可能出現的不適，并掌握如何預防及應對方法的患者，術后能及時表達自己的要求，能改善患者術后不必要的焦慮和恐懼，使之能積極配合治療，盡早康復。

2.1.2 呼吸道評估及準備 全腔鏡下施行OrVil吻合技術是經口腔將替代器官與食管斷端進行胸內吻合，呼吸道的管理對于患者術后的恢復及減少并發癥非常重要。手術前評估患者的狀態，除指導做好術前常規檢查還應了解患者肺功能情況，根據肺功能情況有針對性地指導患者進行呼吸功能相關護理。責任護士常規評估患者吸煙史，告知戒煙的重要性，術前遵醫囑給予霧化吸入。同時指導患者進行腹式呼吸及縮唇呼吸，在患者入院后即予指導，要求患者腹式呼吸與縮唇呼吸配合一起練習，以保證術后患者有效的配合。所有患者經過有效的呼吸功能訓練均達到可以手術的肺功能標準。

2.1.3 口腔護理 全腔鏡下施行OrVil吻合技術是侵入性操作，易引起呼吸道感染，因此口腔清潔尤為重要，特別是梗阻患者。術前詳細檢查患者是否存在口腔疾患，確保口腔疾患治愈后方可施行手術。本研究中對于術前患者，入院即指導保持口腔衛生，每日早、晚、三餐飯后刷牙。術前3 d除刷牙外，加用西吡氯胺漱口水漱口，漱口時頭稍后仰，盡量使漱口液濕潤咽部1 min后吐出，每天3～4次。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 術后患者回病房后均予平臥位，生命征平穩后即予搖高床頭30°。觀察患者的生命體征并及時向麻醉師了解患者術中情況。術后在保證患者充分休息的情況下，遵醫囑給予霧化吸入，并鼓勵其做有效的咳嗽及深呼吸。與傳統手術相比，可大膽按壓患者的氣管刺激咳嗽，及時將痰液排出，防止發生肺不張。本組9例患者因怕痛，不配合有效的咳嗽引起肺不張，經纖維支氣管鏡下吸痰1～2次后肺復張，呼吸音正常。術后禁食期間，每日用西砒氯銨漱口4次，囑其勿咽下，保持口腔清潔，防止口唇干裂、口腔感染及吻合口感染。

2.2.2 胃腸減壓的護理 OrVil釘鉆頭裝置通過口腔導入食管，通過食管斷端中心的小口拉出導引胃管直至釘鉆頭到達食管斷端處，在手術過程中可能未能吸盡手術中殘留的胃液及血液，因此術后患者的胃腸減壓觀察至關重要。與傳統的食管癌手術比較，本組患者的胃腸減壓管均放置在胸胃吻合口下方的3～5 cm處，血運豐富，出血的機會更大，造成胃腸術中殘余的血液量較多，所以更容易堵管，若胃腸減壓不通暢將增加吻合口張力，發生吻合口瘺的可能性會增加，因此保持胃腸減壓有效的引流非常重要。本研究患者在術后的24 h之內每小時檢查胃腸減壓的通暢，發現引流不暢或可疑不暢時，予用50 mL注射器抽取20 mL的生理鹽水沖洗管道，沖洗的過程注意動作輕緩，避免使用小于20 mL注射器以防給吻合口太大的沖刷力。沖洗后觀察胃腸減壓管的引流情況。同時密切觀察引流液的量、性質、顏色，判斷是殘留血還是繼發出血尤為重要。通常術后6～8 h內胃腸減壓管引流出來的大部分為暗紅色血性引流液，如果量較少在50 mL之內，顏色未變鮮紅，予繼續觀察；如顏色轉鮮紅應立即報告醫生給予處理。

本研究在嚴密觀察胃腸減壓的過程中，及時發現了3例繼發性出血，均予遵醫囑使用冰生理鹽水加凝血酶原從胃管注入夾閉胃管1 h，每8 h一次，同時追加靜脈止血藥,3 d后出血停止。

2.2.3 營養支持 由于應用OrVil技術行全腔鏡食管癌根治術不需要輔助任何胸腹小切口，腹腔鏡下完成管狀胃制作及空腸造瘺，實現了“拉鏈式”到“紐扣式”切口的轉變[2]，胃腸功能恢復較快。因此本組患者予早期腸內營養。在術后第一天，先從空腸造瘺管內滴注葡萄糖鹽水500 mL，患者無腹痛腹脹等不適即給予營養液(百普力或能全力)500～1 000 mL，使用營養泵開始以每小時30～50 mL的速度泵入，無不適以后每日可以每小時80～120 mL速度泵入，均使用加熱器保證進入空腸的營養液溫度為38～40 ℃。3例患者于第2天管飼百普力出現腹瀉，在不停止管飼的情況下予思密達及減慢營養液泵入速度等對癥處理后癥狀緩解。患者一般于手術后第7天行吞泛影葡胺檢查，證實無吻合口瘺，開始飲水及進食。囑患者先試喝水，若無不適，再開始進流食，并注意觀察進食后的反應，宜少食多餐，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的流食，根據患者進食后的反應，逐漸改變進食的質和量，注意進食的溫度，同時逐漸減少靜脈輸液量，并囑咐患者進食后2 h內不要平臥，以防發生返流。如經口進食不理想，仍可空腸造瘺口管飼，以保證營養。

2.2.4 并發癥的觀察及護理 食管癌術后吻合口瘺是最常見、最嚴重的并發癥之一，其死亡率可高達45%[3]，而影響吻合口瘺的因素多樣。常見發生吻合口瘺的原因為：吻合口血運不良、感染、吻合口張力過大、吻合技術不到位、營養狀況差等。為預防吻合口瘺的發生，除手術中醫生在吻合手術技巧上給予把控外，護士及時發現吻合口瘺尤為重要。由于手術方式的不同，所放置的胸腔閉式引流管比傳統多了一根，其中一根放置在胸底吻合口的附近，主要用來觀察是否出現胸內吻合口瘺，因此胸腔閉式引流管放置的時間較長，通常在患者吞泛影葡胺后確定無吻合口瘺將胸腔閉式引流管拔除。另外一根用來引流胸液及判斷是否出血，此管放置時間較短通常3～5 d，胸液在100 mL以下予以拔管。因此胸腔閉式引流的護理尤為重要，若胸腔引流呈米湯樣可能發生乳糜胸，若呈咖啡色或黃綠色混濁樣，膿性有臭味，則可能已發生吻合口瘺。本組發現吻合口瘺2例，予保守治療，積極抗感染、胸腔內沖洗、營養支持等處理后，術后1個月后痊愈。

在預防吻合口瘺等并發癥的護理中，除重視胸腔閉式引流外，還應密切觀察患者的生命體征，注意體溫變化。吻合口瘺好發于術后5～10 d，若患者出現體溫異常升高，除排除呼吸道感染外，應注意是否有吻合口瘺。另外患者出現不明原因的突然胸痛，也必須警惕，特別是術后前幾天患者疼痛不明顯，突然出現胸部疼痛難忍，可能發生吻合口瘺引起的胸膜刺激征，這對于胸管拔除后的患者吻合口瘺的判斷至關重要。

在預防術后出血方面，特別需要觀察引流管是否通暢。若術后引流量較多，血性粘稠、色鮮紅，且每小時超過200 mL，連續2 h，則提示胸內有活動性出血的可能，應加快輸液、輸血速度，嚴密觀察生命體征變化，為二次開胸做好準備。本組術后發現1例出血，發現后行胸腔鏡下止血術治愈。術后正常的引流液性狀為術后當天胸液呈鮮紅色，術后第一天轉為淡紅色，以后為淡紅色或轉為淡黃色。

3 小結

通過對103例OrVil全腔鏡食管癌根治術圍手術期的護理，我們體會到：在食管癌根治術后護理常規基礎上，患者術前護理過程中應特別注意做好心理護理、呼吸道準備、口腔護理等。在術后護理工作中要嚴密觀察病情變化，加強對呼吸、營養的護理，特別注意胃腸減壓、胸腔閉式引流的護理及重視患者疼痛主訴對于預防術后并發癥至關重要。通過與傳統食管癌根治術的護理辯證區別，進行有重點、有針對性的護理，能提高OrVil全腔鏡食管癌根治術的成功率并降低并發癥的發生率及死亡率。

[1] 葉梅,任輝,于曉梅,等.癌癥病人負性情緒的質性研究[J].護理研究，2010，24(12):3143-3144.

[2] 林濟紅，康明強，陳椿，等.OrVil吻合技術在全腔鏡食管癌根治術中的應用[J].中華胸心血管外科雜志,2013,29(6)：332.

[3] 張志庸.協和胸外科學[M].2版.北京：科學出版社，2010：725.

李偉(1972-)，女，本科，主管護師，護士長，研究方向：胸外科護理

R473.6

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1002-6975(2015)22-2070-03

2015-03-08)