硬膜外麻醉下免氣腹腹腔鏡闌尾切除術56例報告

朱衛東，祁得錄，劉建生，梁兆克

（臨洮縣人民醫院，甘肅 臨洮 730500）

硬膜外麻醉下免氣腹腹腔鏡闌尾切除術56例報告

朱衛東，祁得錄，劉建生，梁兆克

（臨洮縣人民醫院，甘肅 臨洮 730500）

目的 探討在硬膜外麻醉下免氣腹腹腔鏡闌尾切除術的治療效果。方法 對我院普外二科2012年4月—2014年6月期間收治的56例急慢性闌尾炎患者，采用自制簡易腹壁懸吊裝置，實施免氣腹腹腔鏡闌尾切除術，分析其治療成功率、并發癥發生率、住院時間、住院費用等。結果 收治的56例闌尾炎患者均成功實施免氣腹腹腔鏡闌尾切除術，術后肛門排氣時間平均18小時，住院時間3～6天，均治愈出院，均未發生切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔感染、殘余膿腫等并發癥。隨訪2～15個月，平均7個月，腹壁戳口瘢痕隱蔽良好，療效滿意。結論在硬膜外麻醉下實施免氣腹腹腔鏡闌尾切除術，創傷小、恢復快、住院時間短，是一種安全、有效的微創治療手段，值得臨床推廣。

硬膜外麻醉；免氣腹；腹腔鏡；闌尾切除術

闌尾炎是普通外科常見、多發急腹癥，闌尾切除術是其重要治療手段。在眾多的闌尾切除術式中，除經典的開腹闌尾切除術外，基于腹腔鏡技術及器械的快速發展，從患者對美容和微創的要求以及手術的安全性出發，腹腔鏡闌尾切除術（LA）已經成為一種重要的手術方式。免氣腹腹腔鏡手術是利用非氣腹裝置機械性地提拉或拱起前腹壁，使前腹壁與腹腔臟器分離形成操作空間，從而完成腹腔鏡手術，旨在避免氣腹并發癥、增加手術安全性、擴大腹腔鏡手術操作空間。近年來，腹腔鏡手術從多孔到單孔，并進一步向經自然腔道體表無瘢痕手術發展，經臍單孔腹腔鏡手術更是國內外微創外科研究的熱點[1]。我院普外二科在2012年4月—2014年6月期間，收治急慢性闌尾炎患者56例，均采用免氣腹腹腔鏡闌尾切除術治療，收到滿意的臨床治療效果，現介紹如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組56例闌尾炎患者中，男33例，女23例，年齡15～77歲，平均46歲。均有轉移性右下腹疼痛病史，病程1～3天，既往有急性闌尾炎發作病史的8例，均行彩超、鋇灌腸及相關檢查以排除急性胃腸炎、急性腸系膜淋巴結炎、胃腸急性穿孔、膽囊炎、右側異位妊娠破裂、右側卵巢囊腫蒂扭轉等內科、外科及婦產科等疾病而明確臨床診斷。術后病理類型：急性蜂窩織炎性闌尾炎23例，急性單純性闌尾炎16例，壞疽性及穿孔性闌尾炎7例，慢性闌尾炎10例。白細胞均＞10×109/L，其中合并有糖尿病者6例，合并高血壓者6例。

1.2 方法

1.2.1 儀器設備 德國狼牌直徑10 mm電子腹腔鏡系統、常規腹腔鏡分離鉗、單極電凝、持針器、布巾鉗、手術床護架、無菌繃帶等。

1.2.2 手術方法 術前預防性使用抗生素，排空膀胱，不留置胃管和尿管。硬膜外麻醉成功后，床旁肚臍上方放置手術床護架，用無菌巾包裹，右下腹用布巾鉗鉗夾后懸吊于護架，可以取得良好的手術操作空間，如效果欠佳，可將左下腹用同樣方法懸吊。采取常規三孔法切除闌尾，取臍部上緣10 mm打孔作為觀察孔，右側麥氏點下方2 cm及左下腹反麥氏點分別打5 mm操作孔，闌尾系膜電凝處理，闌尾根部的結扎均使用4-0可吸收線腔鏡下打結，殘端黏膜用電刀燒灼，闌尾殘端常規荷包縫合包埋。所切除闌尾自臍部上緣觀察孔用帶線標本袋裝入后牽拉出腹腔外。手術后使用碘伏消毒所有戳口。

2 結果

56例患者手術均獲得成功，無中轉開腹者。手術時間20～50分鐘，平均35分鐘；術中出血量5～10 ml；術中及術后血氣分析無異常變化；平均術后肛門排氣時間18小時；住院時間3～6天，平均4.5天，均治愈出院。未發生切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔感染、殘余膿腫等并發癥。隨訪2～15個月，平均7個月，腹壁戳口瘢痕隱蔽良好，療效滿意。手術花費少，比同期氣管插管麻醉患者平均少1 000～1 300元，為患者節省了醫療費用。

3 討論

3.1 腹腔鏡闌尾切除術優勢

急性闌尾炎是外科常見病，發病率高，是基層醫院最常見的急腹癥之一。據統計，急性闌尾炎患者占外科住院患者的10%～15%[2]。傳統的治療方法是行開腹闌尾切除術，已有100多年的歷史，是經典成熟的手術。腹腔鏡闌尾切除術于1983年首次報告以來，迅速得到推廣，隨著技術的不斷成熟，現在已經成為闌尾切除首選手術方式，且已發展到采用迷你腹腔鏡的單孔法和二孔法切除闌尾[3]。腹腔鏡闌尾切除術有許多優點是傳統闌尾切除術無法比擬的，如：（1）創傷小、疼痛輕，術中對腸管干擾少，術后腸道功能恢復快；（2）術中視野廣、暴露清晰，診斷準確率高，可全面探查腹腔和盆腔；（3）術后切口感染、腸粘連、腹腔膿腫發生率低；（4）達到了美容的要求；（5）更適合糖尿病、肥胖、老年、瘢痕體質、營養差的患者，因為不存在切口感染或裂開的危險[4]。

3.2 麻醉

硬膜外麻醉的效果關系到免氣腹腹腔鏡闌尾切除手術能否實施，是手術成功的重要一環。麻醉效果滿意，患者腹壁肌肉松弛，能獲得良好的手術視野。免氣腹的建立是手術的關鍵，對于體型較瘦的患者，一般右下腹用一把布巾鉗懸吊就能獲得良好的術野；對于體型較胖的患者，在下腹部再懸吊一把布巾鉗，可以獲得良好的術野。

3.3 免氣腹優勢

免氣腹腹腔鏡闌尾切除術與傳統氣腹腹腔鏡闌尾切除術相比，對患者心肺功能影響小。傳統腹腔鏡闌尾切除術需向腹腔注入一定壓力的CO2以創造操作空間，腹壓增大不僅影響膈肌運動，而且增加了循環呼吸阻力負荷，CO2吸收導致的高碳酸血癥興奮交感神經-腎上腺髓質系統，使得血管收縮、心臟后負荷增加，會影響心臟功能。研究表明，氣腹腹腔鏡手術患者的舒張壓、中心靜脈壓及氣道峰壓高于免氣腹腹腔鏡手術患者[5-6]，氣腹腹腔鏡手術可能造成患者心臟驟停的嚴重并發癥[7]。由此可見，呼吸、循環功能障礙以及老年高危患者行氣腹腹腔鏡手術風險高、安全性低。布巾鉗腹壁懸吊免氣腹腹腔鏡技術是利用外力提拉創造手術操作空間，對腹腔的密閉性沒有嚴格要求，腹壓與大氣壓相同，手術處于半開放狀態，手術時有良好的術野，提高了手術的安全性及準確性，節省了手術時間及手術費用，避免了CO2氣腹對機體的損傷，常規腹腔鏡手術時，CO2氣腹導致腹內壓增高，全身血管阻力增大，腹腔內臟缺血，靜脈回流受阻，解除CO2氣腹時腹壓下降，增加了臟器的灌注，出現了缺血-再灌注現象。腹腔鏡手術中CO2氣腹可導致氧化應激，而且隨著手術時間的延長，氧化應激對機體的損傷也會越明顯[8]。布巾鉗腹壁懸吊免氣腹腹腔鏡技術可以有效避免CO2氣腹導致的氧化應激損傷。

3.4 闌尾系膜及根部處理

闌尾根部的處理是腹腔鏡闌尾切除術中的重要環節，Street等[9]報道單純行闌尾殘端結扎的臨床效果至少等同或有可能優于殘端內翻。目前，大多數腹腔鏡外科學者都認同腹腔鏡下闌尾殘端的處理只需用1個生物夾或絲線結扎[10]。但經典的外科學教材還是更傾向于切除闌尾時，在條件許可的情況下做盲腸壁的漿肌層荷包縫合包埋闌尾殘端。在腹腔鏡下縫合技術嫻熟的基礎上，完成闌尾系膜和殘端的縫扎以及荷包縫合是可行的、安全的。林增烜等[11]的臨床研究表明，腹腔鏡下闌尾殘端的縫扎以及荷包縫合包埋后更為牢靠，并且降低了闌尾殘端漏及腸粘連的發生幾率。超聲刀、直線切割閉合器、打結器及各種血管夾的應用，可以大大縮短手術時間和降低手術操作難度，但無疑增加了患者的住院費用，在基層醫院應用的可能性較小。作為普通外科手術中最基本的手術，腹腔鏡闌尾切除術中應用絲線結扎和荷包縫合包埋闌尾殘端，更符合傳統手術的要求，同時可以降低患者的手術費用。除較常應用的絲線結扎、荷包包埋、鈦夾夾閉、Hem-o-lok夾閉、Endoloop套扎等方法外，還有腹腔鏡下應用切割閉合器處理闌尾系膜和根部的方法。Kazemier等報道腹腔鏡下應用切割閉合器可減少切口感染和術后腸梗阻的發生，但由于國內目前切割閉合器價格高昂，使其應用受到了一定的限制。本組病例均采用闌尾系膜電凝處理，闌尾根部的結扎均使用4-0可吸收線腔鏡下打結，殘端黏膜用電刀燒灼，闌尾殘端均常規荷包縫合包埋，患者手術費用低。術后隨訪，患者無特殊不適。

3.5 手術經驗總結

（1）術者首先要學會掌握采用鏡下兩把止血鉗打結的技巧，這樣能縮短手術時間；（2）對于根部穿孔而不便行根部結扎的病例，則應縫扎根部，這樣可避免術后殘端漏；（3）電凝闌尾系膜時要靠近闌尾，這樣即使系膜出血，也可以有更多的操作余地；（4）不小心損傷闌尾系膜導致血管出血時，可先用止血鉗夾住，然后接電凝線止血，或者用塑料夾止血；（5）后位闌尾應先用電鉤分離側腹膜，充分游離出闌尾，以便操作；（6）對于闌尾穿孔所致的彌漫性腹膜炎，先采用頭高腳低位行腹腔徹底沖洗，再行闌尾切除術[12]；（7）應重視麻醉的配合，硬膜外麻醉的效果決定著免氣腹腹腔鏡闌尾切除手術能否實施。

目前，對于基層醫院開展腹腔鏡手術，因為采用全麻而增加了患者住院治療的費用，使部分患者選擇傳統手術，如能采用免氣腹裝置加硬膜外麻醉，可降低部分治療費用，減輕患者負擔。總之，硬膜外麻醉下布巾鉗懸吊免氣腹腹腔鏡闌尾切除術的創傷小、恢復快、住院時間短，是一種安全、有效的微創治療手段，值得臨床推廣。

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1671－1246（2015）06－0140－03