規(guī)范病歷書寫提高肛腸外科研究生臨床思維能力

樓 征，陳芳芳，張晨玥，卓冬蘭，李 麗，劉 佳，趙志青，沈洪興

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433）

規(guī)范病歷書寫提高肛腸外科研究生臨床思維能力

樓 征，陳芳芳，張晨玥，卓冬蘭，李 麗，劉 佳，趙志青，沈洪興

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433）

針對如何提高肛腸外科研究生臨床思維能力這一問題，著眼肛腸外科研究生病歷書寫中暴露出的問題，以規(guī)范性、條理性和完整性原則指導(dǎo)研究生進(jìn)行病歷書寫，達(dá)到盡快掌握專科知識、完成研究生培養(yǎng)階段臨床學(xué)習(xí)任務(wù)的目標(biāo)。

病歷書寫；肛腸外科；研究生；臨床思維能力

臨床思維能力的培養(yǎng)是肛腸外科研究生臨床學(xué)習(xí)過程中的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，目前，普遍存在研究生臨床思維能力不足的問題，尤其在研究生病歷書寫中表現(xiàn)十分明顯。在臨床帶教過程中我們發(fā)現(xiàn)，從規(guī)范病歷書寫入手，既能培養(yǎng)研究生的臨床思維能力，又可達(dá)到保證醫(yī)療質(zhì)量的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 存在的問題

隨機選取2014年5月—7月我院肛腸外科研究生書寫的出院病歷100份，以我院《病案書寫質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》和衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》等為依據(jù)，由高年資主治醫(yī)生及副主任醫(yī)生對上述100份病歷進(jìn)行審查，共發(fā)現(xiàn)各類問題359例次。

1.1 病歷首頁

（1）院內(nèi)感染、術(shù)后并發(fā)癥及治療結(jié)果未填；（2）腫瘤傳報卡未填；（3）診斷填寫不準(zhǔn)確；（4）術(shù)后病理結(jié)果填寫不規(guī)范。

1.2 入院病歷

（1）入院病歷記錄時間與入院時間相同；（2）主訴不規(guī)范，部分主訴缺少“三要素”；（3）現(xiàn)病史記錄混亂，缺乏具有鑒別診斷價值的伴隨癥狀。疾病演變過程、曾經(jīng)接受過何種檢查和治療等描述不全面；（4）既往史記錄不全面，女性患者未記錄月經(jīng)史及生育史；（5）體格檢查記錄不客觀；（6）診斷不規(guī)范，住院期間新發(fā)現(xiàn)的疾病未添加補充診斷。

1.3 病程記錄

（1）記錄內(nèi)容千篇一律，重點不突出，對病情變化和輔助檢查結(jié)果記錄不全面，缺乏相應(yīng)分析。病程記錄不及時，且記錄過于簡單，缺乏首次上級醫(yī)師查房“四要素”。三級醫(yī)生查房鑒別診斷互相“拷貝”，且鑒別診斷缺乏針對性。（2）診療計劃太籠統(tǒng)，且沒有制訂個體化診療方案。（3）缺少輸血、會診等記錄，其他小結(jié)如出院小結(jié)、轉(zhuǎn)科小結(jié)、階段小結(jié)等記錄簡單，未能很好地記錄病情、治療情況和當(dāng)前情況。（4）病程“拷貝”現(xiàn)象嚴(yán)重，“張冠李戴”現(xiàn)象突出。

1.4 手術(shù)記錄

手術(shù)記錄未記載手術(shù)結(jié)束時間，術(shù)中補液、輸血及尿量情況與麻醉記錄單不符，術(shù)中探查記錄不詳細(xì)，手術(shù)記錄與實際施行的術(shù)式不符合，術(shù)后病理標(biāo)本情況未描述。

2 應(yīng)對策略

規(guī)范病歷書寫是培養(yǎng)臨床醫(yī)生思維能力和提高業(yè)務(wù)水平的重要途徑[1]，但由于大部分肛腸外科研究生對病歷的重要性缺乏足夠的認(rèn)識，認(rèn)為外科醫(yī)生只要做好手術(shù)就可以了。此外，由于電子病歷的廣泛應(yīng)用，大多數(shù)研究生不加思索地粘貼復(fù)制資料內(nèi)容，導(dǎo)致患者的病史特點和診療計劃千篇一律，臨床思維能力的培養(yǎng)和業(yè)務(wù)水平的提高根本無從談起。針對上述問題，我們從規(guī)范病歷書寫入手，采取一系列措施，以達(dá)到提高肛腸外科研究生臨床思維能力的目的。

2.1 強調(diào)病歷的重要性，提高研究生認(rèn)識水平

我們在臨床帶教過程中，首先向研究生強調(diào)書寫規(guī)范的病歷是研究生必須掌握的一項基本功。病歷不僅是患者的病情記錄，也是作為科研總結(jié)、臨床教學(xué)的原始資料，還是醫(yī)療糾紛中醫(yī)院舉證的材料，更能體現(xiàn)平時醫(yī)生醫(yī)療工作的質(zhì)量[2]，因此必須端正態(tài)度，重視病歷書寫。

2.2 規(guī)范化應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)

我們在臨床帶教過程中發(fā)現(xiàn)，許多研究生將病歷書寫作為一種負(fù)擔(dān)，直接采用電子病歷系統(tǒng)中的模板，不能清晰地反映出患者的病史特點，更不能達(dá)到培養(yǎng)臨床醫(yī)生思維能力、提高業(yè)務(wù)水平的目的。因此，在臨床帶教過程中，在研究生書寫完病歷后，筆者再書寫一份病歷，然后組織研究生比較分析兩份病歷，尋找差異和不足，明顯提高了研究生對規(guī)范書寫病歷的重視程度。

2.3 突出重點，在病歷中體現(xiàn)對疾病的判斷和鑒別

許多研究生為應(yīng)屆畢業(yè)生，或者為畢業(yè)數(shù)年的年輕醫(yī)生，臨床經(jīng)驗少，同時又未接受過肛腸外科的專科培訓(xùn)。因此，在病歷書寫中既體現(xiàn)不出病情的特點，又不能進(jìn)行相關(guān)的鑒別診斷。如肛腸外科最常見的癥狀——便血，直腸癌的便血往往與大便混合，量較少，色暗紅，常伴有排便不盡感等直腸刺激癥狀；而內(nèi)痔的便血往往為便后噴射狀出血或滴血，表現(xiàn)為鮮紅色，同時還會有肛門腫塊脫出、瘙癢，并有下墜感等伴隨癥狀。在臨床帶教中，筆者向研究生指出治療方案及預(yù)后截然不同的兩種疾病都以便血為首發(fā)癥狀，但各有特點，必須將這些特點著重記錄在病歷中，這樣才能在病歷中體現(xiàn)對疾病的診斷和鑒別診斷。這既加深了研究生對這兩種疾病的認(rèn)識和鑒別，又提高了研究生病歷書寫的質(zhì)量。

2.4 在病程記錄中記錄病情變化及治療方案，培養(yǎng)研究生分析問題、解決問題的能力

病程記錄既是患者住院時病情變化的記錄，也是醫(yī)生進(jìn)行病情分析等的記錄，一份好的病程記錄能夠從患者的病情變化及相應(yīng)的治療方案反映出醫(yī)生分析問題、解決問題的能力。但筆者發(fā)現(xiàn)，研究生的病程記錄僅僅是描述性地記錄了患者每日的生命體征、尿量、引流量、化驗結(jié)果、醫(yī)囑改變等情況，而對于各項指標(biāo)的變化、治療方案調(diào)整的原因卻沒有做任何分析。例如1例乙狀結(jié)腸癌男性患者，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)伴肝、肺、椎體廣泛轉(zhuǎn)移，但無明顯梗阻與出血癥狀，治療方案由原來的手術(shù)治療調(diào)整為化療，但為何不行手術(shù)治療、治療方案如何選擇更為合適，病程記錄中均無記載。在帶教中，我們要求研究生認(rèn)真對檢查結(jié)果進(jìn)行分析，仔細(xì)記錄治療方案調(diào)整的原因，客觀記錄治療前后癥狀改善的程度，不斷提高臨床思維水平。

綜上所述，培養(yǎng)一名合格的肛腸外科研究生，不僅要培養(yǎng)其科研能力，更重要的是培養(yǎng)他們的臨床思維，從而提高其臨床工作能力。在臨床帶教過程中，通過規(guī)范病歷書寫，使研究生快速掌握專科知識，完成研究生培養(yǎng)階段的臨床學(xué)習(xí)任務(wù)。

[1]曾勇，魯映青.論臨床思維概念[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2005，4（1）：46-48.

[2]蔡敏，胡雪玲，黃春梅.提高實習(xí)生病歷書寫質(zhì)量教學(xué)管理體會[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19（3）：633.

G420

A

1671-1246（2015）06-0040-02

第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院1255專項課題（CH125542500）