尿毒癥長期血液透析患者行甲狀腺癌根治術的圍手術期護理

李珊珊 張雅琴

（中國醫學科學院北京協和醫院，北京100730）

甲狀腺癌是發生在甲狀腺的惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的1%，是內分泌系統最常見的惡性腫瘤［1］，并呈逐年上升趨勢［2］。甲狀腺癌通常都要采取手術治療。甲狀腺癌合并尿毒癥長期血透患者往往伴有高血壓、糖尿病、貧血、電解質紊亂和凝血機制障礙等［3］，患者基礎情況較差，營養狀況不佳，對感染和創傷的抵御能力差，其手術風險較高。做好圍手術期護理，防止并及時發現術后并發癥是手術成功的關鍵。作者回顧本院2012-2014年收治的14例尿毒癥行甲狀腺癌根治術患者的圍手術期護理，總結報告如下。

1 臨床資料

本組患者14例，男6例、女8例，年齡21～73歲。其中，原發病為慢性腎小球腎炎6例，高血壓腎病4例，糖尿病腎病3例，狼瘡性腎炎1例。既往有尿毒癥病史6個月～17年，入院時收縮壓19.85～23.35kPa（149～175）mmHg，舒張壓 12.4～15.65kPa（93～117）mmHg；血 肌 酐（503～1 153）μmol／L，血紅蛋白77～104g／L，日均尿量約300mL。患者入院前均進行規律的血液透析，2～3次／周，手術前請相關科室會診后，繼續行血透，并予降壓、控制血糖和糾正貧血。14例患者在充分地術前準備后，均行甲狀腺癌根治術。術后1例患者10h無尿，并出現呼吸困難，血壓驟升等癥狀和體征，胸片提示胸腔和心包積液，予嚴格控制入量，并緊急行血液透析后癥狀緩解。4例出現低鈣血癥，予鈣劑治療后癥狀緩解。1例出現聲音嘶啞，予營養神經藥物如彌可保治療后，于術后6個月發音好轉，其余無嚴重并發癥發生。最終所有患者均痊愈出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 尿毒癥患者由于其身體基礎情況差，手術風險較高。患者常常會擔心自己是否能耐受全身麻醉，是否能承受手術創傷，術后是否會出現兇險的并發癥等，并為此感到焦慮和不安。護士要注意觀察患者的心理變化，并多與患者溝通，找到患者焦慮的問題，針對問題給予患者解釋、安慰和鼓勵，從而解除患者的思想顧慮，使其保持良好的心理狀態，積極配合治療和護理。

2.1.2 完善術前準備（1）完善術前的各項檢查化驗，如血常規、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸片等。（2）術前請麻醉科、腎內科等相關科室會診，制訂合適的透析方案和麻醉風險評估。（3）尿毒癥患者常伴有高血壓、糖尿病、貧血等，術前遵醫囑監測患者的血壓和血糖水平，利用降壓藥和胰島素將其控制在合適范圍。對于貧血患者，則可使用促紅細胞生成素（EPO）以改善貧血狀況。（4）對患者進行詳細地術前宣教，講授手術經過、術后可能出現的不適等。教會患者進行術前頭低肩高體位的訓練，以減少術后頭痛、頭暈和惡心、嘔吐的發生率［4］。（5）術前一晚，根據患者的焦慮程度，可給予安定5mg口服，以改善患者緊張情緒，保證充足睡眠。

2.1.3 合理調整透析時間和方案 本組患者術前均在血透門診進行規律透析，3次／周。在手術前24h內進行血液透析一次，以降低容量負荷過重、高鉀血癥等風險。術后病情穩定后24～36h內透析一次。術前、術后透析均改為無肝素血液透析，以減少術中和術后出血風險，之后維持正常的規律透析。

2.1.4 與手術室做好交接 患者在進入手術間前，護士需認真填寫手術病人交接記錄單，并告知手術室人員，患者動靜脈內瘺所在部位，避免在此側肢體建立靜脈通路、進行血壓監測和抽血化驗等，以維護好患者的生命通路。

2.2 術后護理

2.2.1 心理護理 患者手術完成回病房后，首先要安慰患者，告知其手術成功，以消除其緊張、焦慮心理，同時，向患者和家屬詳細講解手術后需要注意的事項以及可能出現的情況，使患者和家屬心理上有準備，能積極應對和配合治療護理。

2.2.2 術后常規護理（1）患者返回病房后，將其妥善安置于床上，麻醉后未完全清醒者，取去枕平臥位，清醒者則取半臥位，以利于頸部引流。（2）嚴密監測患者的生命體征變化，對于術后收縮壓≥21.3kPa（160mmHg）的患者，予倍他樂克25mg舌下含化，控制收縮壓在17.3～20.0kPa（130～150mmHg），以防術后傷口出血。（3）將引流管妥善固定于床旁，告知患者在翻身和下地活動時，要避免引流管受壓、打折和脫出。（4）準確記錄患者的入量和尿量，應嚴格限制補液的量和速度，避免引起心功能衰竭［5］。本組患者術中和術后的總入液量均控制在1 000mL以內，1例患者術后出現胸悶、端坐位伴呼吸困難，胸片提示胸腔積液和心包積液，予停止輸液和緊急血液透析后癥狀好轉。

2.2.3 并發癥的觀察和護理

2.2.3.1 嚴重出血 維持性透析患者基礎疾病較多，尿毒癥毒素及合并高血壓、貧血等因素均可增加術中出血，而患者透析中使用肝素抗凝也可能加重術中出血［6］。護士應及時向醫生了解術中出血情況，以做到心中有數。并密切觀察患者的血壓、脈搏和傷口敷料情況及有無頸部迅速腫大、煩躁、呼吸困難等，同時，要加強對引流液的量和性狀的觀察，有異常時及時通知醫生處理。本組患者未出現嚴重出血情況，頸部引流均在術后第2～3天拔除。

2.2.3.2 低鈣血癥 甲狀腺手術的患者術后出現低鈣血癥的主要原因是甲狀旁腺被誤切或挫傷［7］，尿毒癥患者由于從腸道吸收鈣減少，尿磷排除減少，促使磷酸鈣鹽沉積，而進一步加重低鈣血癥。低鈣血癥輕者僅有面部、唇、手足部針刺感，或手足抽搐、麻木、強直感，重者可出現面部肌肉和手足持續性痙攣，甚至喉與膈肌痙攣，可引起窒息死亡。術后護士應及時聽取患者主訴，監測血鈣變化。輕者可口服補鈣藥物，在抽搐發作時，立即靜脈注射5%或10%葡萄糖酸鈣10～20mL，以解除痙攣。本組患者在術后均采用靜脈輸液的形式補充葡萄糖酸鈣2g，仍有4例患者出現了口周和手足的麻木感，予規律服用鈣片后癥狀好轉。

2.2.3.3 神經損傷 喉返神經和喉上神經的損傷是甲狀腺術后的常見并發癥。單側的喉返神經損傷可表現出聲音嘶啞，術后應觀察患者是否有該癥狀出現，認真做好安慰解釋工作，遵醫囑適當應用促進神經恢復的藥物結合理療、針灸促進恢復。喉上神經外支損傷時，可出現聲音低沉；內支損傷時可出現飲水嗆咳。發生后，協助患者坐位或半坐位進食，給半固體食物，避免快速吞咽，特別要注意避免飲水時誤吸，必要時禁食。本組患者術后出現1例聲音嘶啞，予彌可保等治療，術后隨訪證實，術后6個月左右發音好轉。

2.2.4 飲食護理 指導患者術后48h內進冷流質飲食，以免食物過熱導致局部血運增加而加重傷口創面滲血。宜多吃富含優質蛋白的食物，限制鈉、鉀及每日進水量，鈉3～4g／d，鉀2～3g／d，每天可進食的水量等于每天的尿量加500mL［8］，同時要注意限制含磷食物的攝入。

綜上所述，維持性透析患者手術治療的風險較高，但經過恰當的圍手術期處理，多可耐受手術［9］。護士應做好患者的術前準備，加強心理護理和術后病情觀察，及時發現和處理患者術后并發癥，可以提高手術成功率和促進患者康復。

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