劍突下單孔胸腔鏡右上肺葉切除患者的圍術期護理

周豫靜

（同濟大學附屬上海市肺科醫院，上海200433）

微創治療理念已被廣泛接受并成為21世紀外科發展的重要趨勢，腔鏡技術是實現微創外科的重要途徑［1］。常規單孔胸腔鏡肺葉切除手術是將胸腔鏡經患者肋間隙插入胸腔進行手術，手術中器械進出胸腔，壓迫肋間神經，以及術后留置胸腔引流管刺激肋間神經，都會引起患者術后急性和慢性疼痛；而且疼痛患者不配合進行深呼吸及有效咳嗽咳痰，肺擴張延遲，術后胸腔引流管拔除延遲，影響患者預后及康復。而劍突下單孔胸腔鏡肺葉切除術，切口在劍突下，周圍無骨性結構，術中不壓迫肋間神經，術后患者的疼痛大大減輕，能配合積極咳嗽咳痰，促進肺復張，縮短了術后胸腔引流管留置時間，改善了患者術后慢性傷口疼痛及胸腔鏡術后皮膚麻木等問題［1］，縮短了住院時間，從而減少了患者的住院費用。2014年9月我院胸外科在全麻下實施了2例劍突下胸腔鏡右上肺葉切除手術，現將圍術期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共2例，其中，男性1例，55歲，女性1例，56歲。男性患者于2014年9月17日收住入院，診斷為：右上葉異影，入院后充分術前準備，于9月22日在全麻下行劍突下單孔胸腔鏡右上肺葉切除術，術后病理切片示：右上葉壞死性肉芽腫；女性患者于2014年9月15日收住入院，診斷為：右上葉肺癌。在充分術前準備后于9月19日在全麻下行劍突下單孔胸腔鏡右上肺葉切除術，術后病理切除片示：右上葉肺原位癌。兩例患者均在術后留置劍突下胸腔引流管一根，接胸腔引流瓶；均在右側腋中線第7肋間留置胸腔微管一根接引流袋。

1.2 手術方法 2例患者均在靜脈復合麻醉下行雙腔氣管插管，健側肺通氣。右側胸腰部墊高位，于劍突下做5cm橫切口，逐層切皮下、基層，沿腹膜外間隙向上游離至右側心隔角，切開壁層胸膜，進入胸腔。置入胸腔鏡探查肺部病變及胸腔內情況。明確病變部位于右上葉肺，遂決定行右上肺葉切除術。打開前縱膈胸膜，游離右上肺靜脈支及右肺動脈上干支，對于肺動脈、肺靜脈主干均用內鏡切割縫合器離斷。清掃支氣管周圍淋巴結，游離右上肺支氣管，平切離斷，再以切割閉合器打開水平裂、斜裂，切除右上肺組織。術畢劍突下切口處放置胸腔閉式引流管引流。

1.3 結果 2例患者手術順利，術中無轉開胸及患側肋間隙進胸手術。術后患者自覺切口疼痛較輕，可以耐受，沒有使用強鎮痛劑，生活自理能力較早恢復，沒有異常感覺。肩關節活動范圍與術前一樣。胸腔引流管平均拔除時間和術后平均住院天數均為3.5d。2例患者術后恢復順利，未出現肺不張、肺部感染、出血等嚴重并發癥。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 呼吸道護理 術前3d給予霧化吸入，2次／d。以控制感染，凈化氣道，促進排痰，為手術做準備。進行呼吸功能鍛煉，目的是增強患者耐受手術的能力。做好呼吸功能鍛煉能提高呼氣期肺泡內的壓力，預防小氣道過早陷閉，有利于肺泡氣的排出，還可使患者胸廓擴張，有利于肺萎縮的小肺泡膨脹，增加氣體交換和彌散，在減輕癥狀與體征的同時也增加對手術的承受能力。

2.1.2 呼吸功能鍛煉 護士在患者入院時即教會患者縮唇呼吸和腹式呼吸的方法。采用示教的方法指導患者深呼吸及有效咳嗽咳痰。用鼻慢慢吸氣，使胸廓盡量擴張后屏氣1～2s，魚口狀緩慢呼出氣體；護士指導患者進行練習，早晚各10次。指導患者有效咳嗽咳痰，協助患者采用坐位或半坐臥位，深吸一口氣然后關閉聲門，屏氣2s之后，胸腹部肌肉同時收縮，聲門突然開放，產生高速爆發性呼氣，將呼吸道分泌物排出，每天督促患者練習，并及時評估患者鍛煉情況。

2.1.3 術前準備 術前常規配血、灌腸，術前一天20∶00后禁食，手術當日晨備皮，應注意備皮時除劍突下皮膚準備外，還應做好常規胸腔鏡肺葉切除手術區的皮膚準備，以備術中轉常規胸腔鏡肺葉切除手術時使用。在患者手術當日進行手術標示核查時，除應核查劍突下手術標示外，還應核查患側胸部有無手術標示。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征監測 常規予以48h心電監護，特別要注意患者的意識狀況，密切觀察體溫、脈搏、呼吸（節律、頻率、幅度）、血壓、血氧飽和度的變化，注意維持血氧飽和度（SpO2）＞95%，并做好記錄，發現問題及時報告醫師，予以處理。

2.2.2 臥位護理 患者手術后在全身麻醉尚未完全清醒之前取平臥位，將頭偏向一側，使口腔內的分泌物順利流出，防止患者舌根后墜及分泌物排出不暢引起氣道阻塞。患者完全清醒血壓穩定后，一般采用半臥位，根據患者的舒適度抬高床頭15°～30°，6h后可取45°，協助其坐起咳嗽。劍突下單孔胸腔鏡肺葉切除手術后，患者可以左右半側臥位交替變化，有利于呼吸，能減輕傷口疼痛，又不影響引流效果，同時增加患者臥位舒適度，減輕臀部皮膚壓力。而這些都是常規胸腔鏡手術所不具備的。

2.2.3 術后呼吸道護理 劍突下單孔胸腔鏡肺葉切除手術創傷小，全麻清醒后即開始鼓勵患者自行深呼吸。待病情穩定后，協助患者坐位或半臥位，叩擊胸背后，囑患者深呼吸一口氣，將痰咳出，防止痰液滯留，避免氣道感染及肺不張。痰液粘稠時，給予霧化吸入。術后第1天，指導患者進行腹式呼吸鍛煉，促進肺復張。相較于常規胸腔鏡手術，劍突下單孔胸腔鏡手術因無胸腔引流管刺激肋間神經，患者疼痛減輕，術后有效咳嗽咳痰依從性好，術后肺復張良好。

2.2.4 胸腔引流管護理 相較于由脅間隙放置胸腔引流管，從劍突下放置胸腔引流管不易被壓迫、扭曲或阻塞，引流通暢。患者病情穩定后采取半臥位，以利于引流。為便于徹底引流出胸腔積液，2例患者術后均于右側腋中線第7肋間放置胸腔微管引流，準確記錄引流液的量、顏色及性質。

2.2.5 鼓勵并協助患者早期活動 由于此手術的創傷性小［2］，疼痛較輕，所以應鼓勵患者術后第1天上午在床上活動四肢，下午在血壓平穩、無不適的情況下下床活動，防止肺部并發癥和靜脈血栓的發生。

2.2.6 術后康復鍛煉 常規胸腔鏡肺葉切除手術為防止術后患側胸腔肌肉粘連，患者術側上肢應每天進行功能鍛煉，每天定時進行上舉、外展、內收、后伸等運動；而由于常規胸腔鏡肺葉切除手術后肋間放置胸腔引流管的原因，術側上肢活動勢必會牽拉傷口且引流管壓迫肋間神經而加重疼痛，所以對于術后術側上肢活動，患者依從性差，不配合護士的護理；因此又增加了患者患側胸腔肌肉粘連、肩關節強直及廢用性萎縮等的發生率。而進行劍突下單孔胸腔鏡肺葉切除手術的2例患者術后肩關節活動范圍與術前一樣，患者依從性較好。

3 小結

劍突下單孔胸腔鏡右上肺葉切除術護理，要注意加強術前宣教，做好術后病情的觀察，保持胸腔閉式引流通暢，鼓勵和指導患者正確咳嗽、排痰等。從而讓患者術后恢復快、下床活動早、并發癥少、住院時間短。

［1］車國衛，劉倫旭.單孔電視胸腔鏡手術臨床應用的現狀與進展［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19（2）：181-184.

［2］汪凈，周晨.單孔胸腔鏡下肺大泡切除術的手術配合及護理［J］.護士進修雜志，2013，28（2）：164-165.