BiPAP無創通氣在特發性肺動脈高壓雙肺移植術后的應用與護理

朱雪芬 吳波 朱亭立 曹曉東 朱萍 王玉宇 陳靜瑜 黃云娟

（南京醫科大學附屬無錫市人民醫院肺移植中心，江蘇 無錫214023）

特發性肺動脈高壓（Idiopathic pulmonary artery hypertension，IPAH）移植術后右心室后負荷即刻降低，而左心室舒張功能不能立即改善，因此，術后早期很容易出現血流動力學障礙以及急性左心衰。采取積極的護理措施，能幫助患者安全度過風險期。我院2007年11月-2013年4月在7例IPAH患者雙肺移植術后采用BiPAP無創通氣，用以輔助治療特發性肺動脈高壓雙肺移植術后左心功能不全導致的低心排合并低氧血癥，使病人耐受性增加，心衰糾正時間縮短，降低感染機會，促進了肺移植受者的康復。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 7例受者中，男3例，女4例；年齡14～30歲，平均年齡（23.25±6.32）歲。術前IPAH診斷明確，均符合國際心肺移植協會（International Society for Heart and Lung Transplantation，ISHLT）IPAH 受者選擇標準［1］，胸部影像學、右心導管、肺功能、動脈血氣分析檢測等術前評估未見手術禁忌癥。

供體7例，均為短期10min內心臟停跳的供者；術前供受者的ABO血型均相符或相容。

1.2 方法

1.2.1 基礎治療 受者術后全部入住ICU，常規生命監護、應用巴利昔單抗作免疫誘導治療、三聯免疫抑制策略預防急性排異（環孢素A／普樂可復、嗎替麥考酚酯和皮質激素）；抗生素應用預防感染、更昔洛韋預防巨細胞病毒、伏立康唑等預防真菌感染等術后常規措施。

1.2.2 BiPAP無創通氣方法 7例患者術后第3～6天均因出現不同程度的急性左心功能不全，延長了機械通氣時間。故在強心、利尿、擴血管常規抗心衰治療的同時，使用無創呼吸機治療。采用Respironics V60呼吸機，根據患者配合情況選擇鼻罩、面罩、鼻囊罩，通氣模式：S／T，吸氣壓（IPAP）1.47～1.96kPa（15～20cmH2O），呼氣壓（EPAP）0.588～0.785kPa（6～8cmH2O），呼吸頻率15～20次／min，氧濃度40%～60%［根據經皮血氧飽和度（SpO2）來調節，以使SpO2≥90%］。開始可連續使用，病情相對穩定后，每4h使用一次，每次30～60min。在使用過程中，密切觀察患者的神志、生命體征、肺部啰音和呼吸機的各項指標。

1.3 結果 本組7例受者中，經BiPAP無創通氣治療6～33d后心功能均有改善，心功能Ⅳ級緩解為心功能Ⅰ～Ⅱ級，勞力性呼吸困難明顯緩解，肺部濕啰音和哮鳴音消失，低氧血癥得到糾正，氧合改善，急性左心功能不全基本糾正。7例受者全部康復出院，隨訪至今，心肺功能良好，長期生活質量佳。

2 呼吸管理與護理

2.1 呼吸管理

2.1.1 通氣模式選擇 本組7例受者圴采用Bi-PAP無創通氣模式。因BiPAP無創通氣具有以下優點［2］：（1）無創性和操作簡便，易于實施和撤出，能延緩或終止疾病的發展，大大減少患者的氣管插管和氣管切開的幾率，避免氣管插管引起的阻力功。（2）人機配合良好，可以間歇使用，能提高患者的舒適感，避免鎮靜劑的使用。（3）避免氣管插管引起的并發癥。（4）并發呼吸機相關性肺炎的發生幾率少。（5）治療期間患者能講話和吞咽，減少鼻飼，保留有效咳嗽，易于口腔護理。

2.1.2 無創通氣的護理（1）鼻、面罩的選擇：根據患者不同臉型選擇配戴合適的面罩或鼻罩，本組5例用面罩，2例用鼻罩，使用時調整好固定帶長度，以達到密閉、舒適的目的。鼻罩的優點是誤吸風險較低，有助痰液或分泌物的清除，較少出現幽閉恐怖癥，便于說話，交流和進食，呼吸死腔較小，患者易耐受。面罩具有可以減少用口呼吸造成的漏氣，對病患可以提供較高的呼吸支持，有利于改善通氣／氧合，對解除病患的呼吸困難比較有效等優點。面罩對危重護理中出現呼吸困難，輕微和中等程度的呼吸衰竭的病患在改善通氣與氧合方面與鼻罩相比有比較明顯的效果。（2）鼻面罩的護理：使用前先將呼吸機主管道與鼻罩或面罩管道相通，為患者帶上頭帶，避免壓迫耳廓，調節松緊度，防止因固定太緊等原因引起面部皮膚損傷、炎癥、壞死。肺移植患者應用免疫抑制劑導致抵抗力低，容易發生感染。應每6h檢查1次面罩充氣情況，發現漏氣應及時調整面罩并重新固定。要仔細觀察病情，當受者嘔吐時，防止造成誤吸。應十分重視保持呼吸道通暢，根據患者病情進行適時吸痰，及時清除分泌物。（3）無創通氣不忍受（Noninvasive Ventilation）的護理：本組有2例早期出現不能忍受無創通氣的表現，人機不諧調是患者不能耐受無創通氣的主要原因。其中呼吸機與面罩是否匹配，漏氣對呼吸機觸發，吸氣向呼氣的轉換的影響以及呼吸機模式和參數的設置是常見的因素。本組2例患者主要是由于心理緊張加上呼吸面罩不適應造成的，可通過心理疏導和調整面罩后使患者逐步適應無創通氣。如果病患的病情相對穩定，不需要24h持續的使用無創呼吸機，可采取不連續，間斷性地讓患者脫機。有利于減少面罩對病患面部的壓力過大而出現的面部損傷和胃腸脹氣，也有利于病患與護士的溝通，排痰，并可以減少病患的躁動。

2.2 并發癥護理（1）咽喉部不適：本組受者中5例出現咽喉部不適。這主要由于人工通氣所致，常不需特殊處理。（2）呼吸道干燥6例，咳痰不暢3例。應用無創通氣時，常會因漏氣引起患者皮膚和氣道干燥。（3）胃腸脹氣5例，尤其是在較高的氣體壓力下，氣體進入胃腸后會引起病患打嗝，脹氣和腹痛。處理以盡量減少吸氣壓力，降低氣體流量。2例受者利用胃管排氣后明顯改善，其余的3例經過腹部熱敷，適當調整營養液的種類和流量，保持大便通暢，減輕了腹脹情況。（4）鼻梁、頰部壓痛4例，本組7例受者均有不同程度面罩壓迫不適感，輕度不需處理。對4例鼻粱、頰部壓痛受者及時調整面罩松緊程度，并在鼻梁兩側黏貼水膠體康惠爾透明貼保護。1例患者因使用無創呼吸機時間達33d，發生了鼻部皮膚輕微發紅和腫脹，用消毒凡士林紗布局部敷貼處理后沒有發生壓瘡，4d后皮膚完全愈合。（5）其它，主要有緊張恐懼心理2例，有2例出現幽閉恐懼癥和不易耐受傾向，經心理疏導，耐心溝通后癥狀緩解消失。

2.3 心理護理 努力建立良好的護患關系，患者入院時確定一名專責護士，擔任該患者的“臨時家屬”角色。以耐心交談的形式和患者及家屬進行溝通，說明無創機械通氣的重要意義，用通俗易懂的語言向患者及家屬示范講解無創面罩的配戴方法，使其了解使用該操作的重要性和優點，指導患者以鼻呼吸為主代替平時以口呼吸為主的呼吸方法，行深而慢地有節律呼吸，以觸發呼吸機送氣。如果病情允許則在術前讓患者觀察無創機械通氣的使用情況。專責護士全程參與患者的治療護理過程，消除其對治療失去信心、抑郁、焦慮而導致的情感波動。將專人護理時建立起來的“護患信任感”貫穿于肺移植全過程［3］。

2.4 觀察和監測 治療過程持續心電監護，密切觀察患者意識，生命體征和血氧飽和度變化。同時監測呼吸機工作參數及人機協調。觀察患者反應，如患者病情持續加重，無創通氣情況下呼吸頻率仍持續超過40次／min，呼吸情況無改善或出現呼吸窘迫，動脈血氧分壓低于8.0kPa或出現嗜睡、昏迷等意識改變，氣道分泌物多且不能有效消除，或不能耐受面罩等，應及時終止無創呼吸機使用，改用有創機械通氣。本組患者沒有出現類似情況。

3 小結

Winck等［4］研究顯示CPAP和BiPAP治療急性肺水腫同樣有效，可減少氣管插管率。BiPAP無創呼吸機操作簡單，患者容易接受，且安全有效，不良反應少，不僅能改善心力衰竭患者的通氣功能，也能改善心功能。熟練掌握呼吸機的性能和操作方法，在病情穩定后間歇使用，做好護理觀察和管理，和患者建立良好的溝通方式，消除患者心理障礙，可提高治療效果，減少無創通氣的并發癥，從而提高肺移植手術的成功率。保護性機械通氣策略、呼吸管理、并發癥處置是護理成功的重點。

［1］International guidelines for the selection of lung transplant candidates：2006update-a consensus report from the Pulmonary Scientific Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation［J］.J Heart Lung Transplant.2006 Jul；25（7）：745-755.

［2］鄧志輝，于化鵬.BiPAP無創通氣輔助治療左心衰竭的療效評價［J］.南昌大學學報（醫學版），2011，51（11）：32-35.

［3］朱雪芬，過曉偉，許繼偉.術前呼吸機依賴患者肺移植術后撤機的護理［J］.中華護理雜志，2009，44（12）：1079-1081.

［4］Winck JC，Azevedo LF，Costa-Pereira A，et al.Efficacy and safety of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pumlonary edema a systematic review and meta-analysis［J］.Crit Care，2006，10（2）：69.