微創經皮腎碎石取石術治療上尿路結石的臨床療效觀察

楊守東?張衛星　盧浩彬

[摘要] 目的 探討上尿路結石臨床治療中微創經皮腎鏡碎石取石術（MPCNL）的治療效果與安全性。 方法 選取我院收治的上尿路結石患者70例，隨機平均分為兩組，分別行體外沖擊波碎石術與MPCNL。 結果 觀察組患者在直徑15mm以上的結石相比對照組以較短的手術時間達到顯著的結石清除率，但并發癥發生率相比對照組升高。 結論 微創經皮腎鏡碎石取石術相比體外沖擊波碎石術，在較大結石的手術時間更短，以較短的手術時間具有顯著的結石清除率，同時安全性好，尤其在直徑超過15mm的結石治療中具有較高的臨床價值。

[關鍵詞] 微創經皮腎碎石取石術；上尿路結石；臨床療效

[中圖分類號] R699 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）24-212-03

Clinical efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper urinary tract stones

YANG Shoudong ZHANG Weixing LU Haobin

Department of Chashan Urology， Hospital of Dongguan， Dongguan 523382， China

[Abstract] Objective To investigate therapeutic effect and safety of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotripsy （MPCNL） in clinical treatment of upper urinary tract calculi. Methods 70 cases of patients with upper urinary tract calculi in our hospital， were randomly divided into two groups， respectively， received extracorporeal shock wave lithotripsy and MPCNL. Results The patients in the control group reached a shorter operative time compared to 15mm in diameter than the stones remarkable stone clearance rate， but the complication rate increased comparing with the control group. Conclusion Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotripsy and extracorporeal shock wave lithotripsy are compared， the larger stones has a shorter operative time， with significant stone clearance rate， while security is good， especially is of high clinical value in the stones therapy with diameter more than 15mm.

[Key words] Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotripsy； Upper urinary tract calculi； Clinical efficacy

上尿路結石是泌尿外科臨床中的常見疾病，也是泌尿系統結石中的常見方式。在臨床治療方案中微創經皮腎鏡碎石取石術（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）與體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）均具有較高的臨床療效與廣泛的適應性[1-2]。在現代腔鏡微創泌尿外科技術的支持下，上尿路結石的治療目標開始有了轉變，腔鏡碎石取石手術已經逐漸取代了體外沖擊波碎石以及開放手術[3-5]。本次臨床研究通過微創經皮腎鏡碎石取石術治療上尿路結石的臨床療效分析，探討微創經皮腎鏡碎石取石術相比體外沖擊波碎石術的優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2014年7月我院收治的上尿路結石患者70例，均在入院后經靜脈腎盂造影以及泌尿系統B型超聲診斷確診，排除腎功能異常以及輸尿管狹窄患者。以隨機數字表法將患者平均分為兩組，觀察組患者行微創經皮腎鏡碎石取石術，對照組患者行體外沖擊波碎石術。觀察組35例患者中，男19例，女16例，年齡19～75歲，平均（45.3±4.2）歲，50歲以下患者31例，50歲以上患者4例，左側輸尿管結石21例，右側9例，雙側5例。對照組35例患者中，男20例，女15例，年齡18～77歲，平均（44.8±4.4）歲，50歲以下患者30例，50歲以上患者5例，左側輸尿管結石19例，右側10例，雙側6例。兩組患者的一般資料中年齡、性別等項以統計學軟件處理，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，適合臨床研究。

1.2 治療方法

觀察組患者行微創經皮腎鏡碎石取石術，體位選擇為膀胱截石位，在結石患病側以F5輸尿管導管逆行插入后進行固定，同時行人工積水。體位改變為俯臥位，在B型超聲引導下進行穿刺，穿刺位置為腋后線第11肋間或第12肋間，行腎后組中盞穿刺，保留通道擴張直至F16，將F7號的輸尿管硬鏡插入，進入腎盞或經由腎盂進入輸尿管。在確定結石的存在與位置后，予以國產氣壓彈道碎石機將結石擊碎，以灌注泵的脈沖水流將殘余結石沖出，以取石鉗將較大尺寸的結石取出。手術結束后留置16F微創腎造瘺管以及F5的雙J管。endprint

對照組手術方式選擇為體外沖擊波碎石術，體位選擇為俯臥位，以B型超聲進行輔助定位。儀器工作電壓設定為12～13kV，沖擊波治療次數為1000～3000次，平均2000次。在手術結束后1～2周行X射線或B型超聲復查。

1.3 觀察指標[6]

統計兩組患者治療后的結石清除率以及手術時間，同時對并發癥進行統計，包括黏膜撕脫、感染、發熱、腎絞痛以及嚴重出血等。

1.4 統計學方法

本組數據采用SPSS15.0軟件包進行處理，計數資料比較采用x2檢驗，計量資料采用（）表示，組間比較進行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后結石清除效果

兩組患者治療后的結石清除率比較，觀察組患者術后結石清除率相比對照組顯著提高（P<0.05）。

2.2 手術時間

兩組患者的手術時間統計結果比較，兩組患者結石直徑在15mm以下均能保持較短的手術時間，組間差異無統計學意義（P>0.05），觀察組患者結石直徑在15mm以上的手術時間相比對照組顯著縮短（P<0.05）。

2.3 并發癥

兩組患者并發癥情況統計結果比較，兩組患者均不存在嚴重并發癥，觀察組患者黏膜撕脫、感染、發熱、腎絞痛以及嚴重出血發生率均相比對照組顯著升高（P<0.05），觀察組不良反應發生率相比對照組顯著升高（P<0.05）。見表3。

3 討論

現代泌尿外科治療中，上尿路結石的治療目標為保持較長時間的結石清除率，最大可能性的減少結石的復發與感染比例，有效保持腎功能的殘留[7-8]。體外沖擊波碎石已經是醫學界廣泛承認的上尿路結石規范治療方式，也是輸尿管上段結石經保守治療無效后的首選治療方式[9-11]。體外沖擊波碎石術治療效果的影響因素較多，包括患者肥胖程度、腎功能、結石成分以及組織包裹結石的程度等。本次臨床研究中8例患者結石清除效果較差，均為病程較長（2個月以上），而腎功能受損嚴重。這部分較高的二次手術比例是體外沖擊波碎石術無法成為上尿路結石一線首選治療方式的主要原因。經皮腎鏡碎石取石術是內鏡下泌尿外科手術的重要組成部分，在上尿路結石的現代外科治療方式中，與輸尿管鏡手術與體外沖擊波碎石共同取代常規開放手術，成為主要的治療方式[12]。經皮腎鏡取石術采用B超或X線定位后經腰背部細針穿刺達腎盞或腎盂，擴張皮膚至腎內通道，放入腎鏡，直視下取石或碎石。適用于大于2.5cm的腎盂結石或下盞結石[13-14]。對結石遠端尿路梗阻，質硬的結石，殘留的結石、有活躍的代謝性疾病及需要手術者尤為適宜。

微創經皮腎鏡碎石取石術在上尿路結石的臨床治療中具有結石清除率高的優點，還能夠同期完成腎結石的治療，對于有開放手術史和反復體外碎石后有殘留或復發的結石，可避免因反復碎石而造成腎萎縮或再次開放手術操作困難的風險，重復單側碎石對腎臟的損傷程度較小，相對安全[15]。微創經皮腎鏡在腎盂內部的活動空間較大，能夠達到距離腎盂5cm以上的輸尿管上段位置。經由上方完成碎石操作，能夠確保結石移位的發生率較低，經由腎盂向輸尿管方向沖水，碎石清除的效果更高。同時由于碎石的排除方式為灌注沖洗為主，能夠減少鏡體較多侵入性操作引發的輸尿管水腫[16-17]。而氣壓彈道碎石是輸尿管鏡碎石取石的一種方式，對周圍組織的損害小是它的優點。

本次臨床研究中，微創經皮腎鏡碎石取石術治療上尿路結石，術后結石清除率為97.14%，相比體外沖擊波碎石術的77.14%顯著提高，說明微創經皮腎鏡取石術在手術效果方面具有較為明顯的優勢，能夠有效清除結石，減少二次手術的可能性。盡管直徑15mm以下的結石治療中體外沖擊波碎石術手術時間與經皮腎鏡手術相比差異無統計學意義，但觀察組患者在直徑15mm以上的結石相比對照組以較短的手術時間達到顯著的結石清除率，證明了微創經皮腎鏡手術在結石清除率方面的優勢。結合這兩點，可以充分證明微創經皮腎鏡取石術在上尿路結石治療效果方面的明顯優勢。而手術并發癥的統計中，微創經皮腎鏡碎石取石術的黏膜撕脫、感染、發熱、腎絞痛以及嚴重出血等并發癥發生率均明顯高于體外沖擊波碎石，說明微創術式在手術安全性方面具有一定的缺陷，但目前該技術已明顯成熟，上述并發癥亦得到術者的重視，在操作過程中明顯避免發生，故該術式亦同樣具有較高的安全性。

綜上所述。我們認為微創經皮腎鏡取石術相比體外沖擊波碎石術，在治療上尿路結石方面尤其是>15mm以上的結石具有更高的臨床優勢，結石清除率更高，同時具有良好的安全性，能夠作為上尿路結石一線治療的首選術式。而ESWL在<15mm以下的結石的治療方面因其具有費用低、安全性好亦有一定的優勢，因此，我們在選擇上尿路結石的治療方法上，應結合病情，同時亦要考慮患者的經濟能力、意愿、并發癥等情況，從而針對病情及尊重患者意愿的情況下選擇更加適合患者的治療方法。

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（收稿日期：2014-09-10）endprint