腹腔鏡與經腹殘端宮頸切除術的療效分析①

賀 捷，唐 潔，田文芳

(湖南省腫瘤醫院/中南大學湘雅醫學院附屬腫瘤醫院婦瘤一科，湖南 長沙 410013)

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腹腔鏡與經腹殘端宮頸切除術的療效分析①

賀 捷，唐 潔，田文芳

(湖南省腫瘤醫院/中南大學湘雅醫學院附屬腫瘤醫院婦瘤一科，湖南 長沙 410013)

目的：比較子宮次全切除術后再次手術經腹或腹腔鏡下行殘端宮頸切除術的療效，尋找更合適的殘端宮頸切除方法。方法：回顧分析2013-07～2014-06湖南省腫瘤醫院收治的行殘端宮頸切除術的40例患者的臨床資料，比較經腹與腹腔鏡殘端宮頸切除術的療效：40例子宮次全切除術患者均因宮體良性疾患及年輕要求保留宮頸，20例行經腹殘端宮頸切除術，其中宮頸上皮內瘤變(CINII～III或CINIII級)11例，宮頸肌瘤4例，盆腔手術(卵巢或輸卵管炎癥或良性腫瘤)5例；20例行腹腔鏡下殘端宮頸切除術，其中宮頸上皮內瘤變(CINII～III或CINIII級)10例，宮頸肌瘤6例，盆腔手術(卵巢或輸卵管炎癥或良性腫瘤)4例。結論：腹腔鏡下殘端宮頸切除術安全可行，其手術時間與經腹組相比差異無統計學意義，術中出血量、術后腸功能恢復時間均優于經腹手術。

子宮次全切除術；宮頸殘端切除術；腹腔鏡手術

子宮次全切除術和子宮全切除術均是婦產科較常用、最基本的手術方式。雖然子宮次全切除術與子宮切除術的利弊問題還處于爭論階段，但隨著疾病的年輕化及治療方案的人性化，子宮次全切除術在子宮良性疾病診治中的應用比例日趨增加,由此引起的宮頸殘端病變的發生率也相應增高。宮頸殘端切除術是治療殘端宮頸病變的主要方法。本文通過回顧性分析湖南省腫瘤醫院2013-07～2014-06共40例殘端宮頸病變患者的臨床資料，比較腹腔鏡宮頸殘端切除術與常規開腹宮頸殘端切除術的差異，探討更加合理的宮頸殘端切除術。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013-07～2014-06湖南省腫瘤醫院收治的行殘端宮頸切除術的40例患者的臨床資料(宮頸殘端癌病例未納入此次討論)。年齡36～60歲，中位年齡47歲，無統計學差異P>0.05。40例病例中，經術后病理證實，診斷為宮頸上皮內瘤變(CINII～III或CINIII級)21例，宮頸肌瘤9例，卵巢或輸卵管炎癥或良性腫瘤10例。按照患者接受手術治療方式的不同，分為腹腔鏡手術組和經腹手術組。

1.2 方法

①手術時間：以麻醉成功后，手術刀開始切皮為手術開始，關閉腹腔并縫合皮膚切口為手術結束。術中失血量。③術后腸功能恢復：以肛門開始排氣并且腸鳴音達到3次/分為腸功能恢復的標準。④輸尿管損傷并發癥：所有輸尿管損傷包括術中肉眼可見的損傷及術后經過影像學檢查證實的損傷。

1.3 統計學方法

采用SPSS軟件19.0，用studentt檢驗對兩種手術的手術時間、術中出血量以及術后腸功能恢復時間進行比較，采用χ2檢驗對輸尿管損傷發生率進行比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

20例經腹腔鏡殘端宮頸切除術患者(2例因黏連嚴重中轉開腹，已納入經腹組)，其中1例術中分離黏連時損傷輸尿管(未切斷)，經膀胱鏡留置輸尿管支架(于術后1月經膀胱鏡取出支架)，并腹腔鏡下3-O可吸收線全層連續縫合；20例經腹殘端宮頸切除術患者，其中1例術中分離黏連時損傷輸尿管(已切斷)，經腹留置輸尿管支架(于術后1月經膀胱鏡取出支架)，并3-O可吸收線全層連續縫合。見表1。

表1 兩組手術情況比較

3 討論

子宮次全切除術具有操作簡單、并發癥少、保留宮頸使陰道不縮短、宮頸管分泌黏液有利于術后性生活的維持等優點，加之隨著疾病的年輕化及治療方案的人性化，因此子宮次全切除術在子宮體良性疾病診治中更易為中青年患者接受。隨著子宮次全切除術的廣泛開展，殘端宮頸病變的發生率在臨床上有逐年增加的趨勢，本文中所收入的40例患者均屬此類。而更為嚴重的是，由于性行為提早、多性伴現象增加，近年來宮頸癌的發病率逐漸上升，而且明顯趨于年輕化；且子宮體切除后，解剖關系失去常態，不同程度增加殘端宮頸手術困難。再者，子宮次全切術后最大的弊端是發生宮頸殘端癌，子宮次全切除術后2年以上發生的宮頸殘端癌為真性癌，術后2年以內診斷的宮頸殘端癌，可能術時已經存在隱性癌[1]。因早中期殘端宮頸癌的手術范圍較殘端宮頸良性病變更廣泛，難度更高，對手術者的技術要求更甚，難以從手術時間、術中出血量、輸尿管損傷的發生及術后腸功能恢復時間上均衡比較兩者，故此文未將其納入討論范圍。傳統的經腹宮頸殘端切除術創傷較大，尋找一種更合適的宮頸殘端切除的手術方法成為臨床工作的迫切要求。目前國內報道殘端宮頸手術不多，且殘端宮頸的術式大多以經腹手術，經腹腔鏡手術少見報道。通過我們完成的經腹腔鏡組手術，術中雖有中轉開腹，但在輸尿管損傷發生率方面不高于經腹組，在術中出血量、術后腸功能恢復時間上均優于經腹組(P<0.05)，說明腹腔鏡殘端宮頸切除手術是可行的。雖然此文所討論病例中腹腔鏡組與經腹手術組在手術時間上比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但隨著腹腔鏡在婦科手術的廣泛應用，腹腔鏡術者手術技術的不斷進步，在不久的將來，腹腔鏡下殘端宮頸切除術在手術時間上也能明顯縮短，同時進一步減少術中出血量和降低手術并發癥如輸尿管損傷的發生率，繼而減輕患者的手術創傷和降低其相應費用。另外，腹腔鏡手術視野清晰，黏連分離有時較經腹更容易更徹底，鏡下更易于辨認輸尿管及組織間隙，我們認為在腹腔鏡手術技術更加嫻熟和手術組醫生配合更加默契后，腹腔鏡下輸尿管損傷的發生率應該是少于經腹組，希望這一點能在將來病例量大的分析研究中得以佐證。因此，腹腔鏡手術的這些優點使得腹腔鏡宮頸殘端切除創傷更小、術后恢復更快。尤其對于良性病變的患者，手術范圍較為局限，更適合以腹腔鏡進行手術。

子宮體切除術后盆腔結構發生了變化，首先是宮頸殘端與周圍組織黏連、瘢痕形成，附件、膀胱及直腸黏附于盆底及宮頸殘端，導致盆底形成廣泛黏連，封閉盆腔。其次，前次手術的分離、結扎，加上宮頸殘端腫瘤的生長，子宮動脈下行支變異及輸尿管解剖位置發生改變，增加了再次手術的難度。如何防止宮頸鄰近器官如膀胱、直腸及輸尿管損傷是該手術的難點，而防止泌尿系統損傷尤其關鍵，應貫穿整個手術的始終。我們認為，腹腔鏡殘端宮頸切除術成功的關鍵在于：①盡量暴露組織間隙，分離黏連、游離臟器：手術者以分離鉗小心牽拉黏連處的兩側，彎剪刀銳性剪開，這樣可以更好地暴露黏連處的組織間隙，盡量鉗夾較多組織，避免撕脫組織。由于腹腔鏡下的分、切、凝缺乏手感及其特有的熱傳導[3]，盡量不鈍性分離黏連，慎用電分離，盡可能避免鈍性或電分離造成的損傷(如遲發的泌尿系瘺、腸瘺等)；②可用250mL美蘭稀釋液充盈膀胱中[4]，鏡下觀察膀胱下緣與宮頸的界限，從而暴露膀胱與宮頸的解剖關系；為了能找到殘端宮頸的頂端，順利打開前后反折腹膜，舉起宮頸，暴露宮頸殘端，是打開殘端宮頸表面腹膜的關鍵，同時盡量舉起宮頸還能更好地暴露膀胱、直腸與宮頸的關系，并將輸尿管游離開；③為了推開膀胱、輸尿管、腸道，必要時須沿著甚至游離輸尿管的走行進行手術；④處理子宮血管下行支時，務必游離并保護好輸尿管，預防電損傷(尤其是遲發性的輸尿管瘺)；⑤對于黏連嚴重、估計手術難度大者，術前可行靜脈腎盂造影或置入輸尿管支架。Qluinlan等報道[5]，術前置入輸尿管支架便于術中辨認輸尿管，或術中對可疑損傷的患者置入輸尿管支架，有利于預防輸尿管損傷的發生。

此文討論的腹腔鏡宮頸殘端切除術屬于再次手術，患者解剖結構的改變使得這一手術的實施對于手術醫師有較高的要求，需要術者具有熟練的腹腔鏡操作技巧，手術組成員能夠默契配合。因此，我們建議當手術醫師積累了一定的腹腔鏡手術經驗后方能開展腹腔鏡宮頸殘端切除術。另外，在有了一定的腹腔鏡下宮頸殘端切除術的經驗積累后，也為宮頸殘端癌的患者提供創傷小、恢復快的手術方式奠定了堅實的基礎。

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[3]李光儀.實用婦科腹腔鏡手術學[M].北京：人民衛生出版社，2006，59

[4]謝曄玲，施如霞，劉素芬.腹腔鏡下宮頸殘端切除9例臨床分析[J].中國婦產科臨床雜志，2012，13(1)：53-54

[5]QluinlanDJ，TownsendDE，JohnsonGH.Areureteralcathetersingynecologicsurgerybeneficialorhazardous[J].JAm.AssocGynecolLaparosc,1995，3(1)：61-65

Clinical analysis of laparoscopic and abdominal surgery with the removal of the retained cervical stump

HEJie,TANGJie，TIANWen-fang

(Hunan Cancer hospital/ Xiang Ya Medical School of the Affiliated Cancer Hospital of in Central South University, Changsha 410013,China)

Objective: To investigate the indications for and the prevention of the complications of abdominal or laparoscopic removal of the retained cervical stump after previous supracervical hysterectomy. Methods: The clinical data of total 40 patients undergoing the removal of the retained cervical stump, who visited Hunan Tumor Hospital between July 2013 and June 2014, were analyzed, retrospectively (Cases of stump cancer were not included). Results: 40 patients had cervix reserved due to the benign lesions of the uterine body and their young age.20 cases underwent abdominal approach including 11 cervical intraepithelial neoplasia (CINII～III or CINIII), 4 cervical myoma, 5 pelvic disease(inflammation or benign tumor of the oviduct and ovary); while 20 cases underwent laparoscopic approach including 10 cervical intraepithelial neoplasia(CINII～III or CINIII), 6 cervical myoma, 4 pelvic disease (inflammation or benign tumor of the oviduct and ovary). Conclusions: Laparoscopic removal of the retained cervical stump is feasible. The length of operation time is no longer than abdominal surgery. The blood loss，recovery time of bowel function in laparoscopic surgery have a better outcome than abdominal surgery.

supracervical hysterectomy; removal of retained cervical stump; laparoscopic surgery

賀捷(1981～)女，湖南長沙人，本科，主治醫師。研究方向：婦科腫瘤。

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1008-0104(2015)03-0108-02

2015-01-20)