電子護理告知書在門診護理操作中的應用

劉秀萍 蘇 慧

(中國醫科大學附屬盛京醫院 沈陽 110004)

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電子護理告知書在門診護理操作中的應用

劉秀萍 蘇 慧

(中國醫科大學附屬盛京醫院 沈陽 110004)

利用現代信息技術設計電子告知模板，對門診護理操作制定統一的電子告知內容，介紹電子護理告知書流程及制定方案，分析應用電子護理告知書對臨床護理操作的效果,指出應用電子護理告知能夠保護護士合法權益，提高患者滿意度，降低醫院經濟開支。

電子護理告知書；門診；護理操作

1 引言

隨著我國法律的日益完善，患者的維權意識不斷增強，對護理操作質量及安全等相關問題有了新的認識。據報道，在涉訴的醫療糾紛案件中，90%以上的患方在訴訟中均提及醫院告知不足的問題[1]。《中華人民共和國護士管理辦法》明確規定了護理人員的告知義務，同時也賦予了患者知情同意權。因此，護理人員在護理操作活動中對操作的注意事項及可能出現的不良后果等應認真履行告知義務[2]。為適應醫療信息化的不斷發展，護理信息化模塊的開發也給護理工作帶來了新的難題[3]，為規范門診護理操作中的護理告知，保證門診操作過程安全、順利進行，實現門診護理記錄的信息化存儲，中國醫科大學附屬盛京醫院于2014年9月依據國務院令(351號)的規定，對門診護理操作的告知內容做出統一的規定，實施規范的電子護理告知程序，不僅滿足患者知情權的需要，加強對護理人員實施護理活動的監督，減少和避免護患糾紛的發生，同時提高護士執業的安全系數，節約醫院的經濟成本，為今后實施區域化資料共享提供基礎。

2 電子護理告知書模塊設計及流程

2.1 電子護理告知書模塊設計

在原有的電子病歷(Electronic Medical Records, EMR)系統中加入知情同意書維護界面，護士應用時只需在過濾條件中輸入告知內容的首字母即可彈出需要告知的項目名稱，護士選擇相應內容后保存，告知內容將出現在告知界面，護士按照電子告知內容逐條進行詳細的告知;如果遇到緊急情況，需要添加特殊告知內容，護士在告知界面內自行輸入告知內容即可。患者充分理解告知內容后，取指紋確認即可保存。

2.2 制定電子護理告知書程序

護理部在查閱文獻的基礎上，依據國務院令(351號)的規定，對門診所有護理操作項目，由各科室護士長根據需要，共同探討合理的告知內容，制定規范、科學的門診護理操作告知書。由護士長及帶教老師對門診的全體護士進行統一培訓。

2.3 電子護理告知書內容

中國醫科大學附屬盛京醫院2014年9月實施門診電子護理告知，包括灌腸、導尿、動脈采血、膀胱灌注等常規項目。具體告知內容包括：(1)護理人員所做的是一項什么操作。(2)操作的目的、意義。(3)操作前要做哪些準備。(4)操作程序和注意事項。(5)操作中可能出現的情況及配合方法。(6)操作后的注意事項。(7)操作可能造成的風險及拒絕操作的后果，讓患者和家屬明白護理人員會始終仔細觀察病情，如有意外風險出現會及時通知醫生進行緊急處理。

2.4 電子護理告知書實施流程

在電子病歷中護士進入知情同意書維護界面，選取告知內容，模板自動出現在告知界面內，進行各項護理操作前，由護士按照告知內容逐項向患者詳細告知此項操作的目的、方法和意義，及家屬配合的一些事項。患者及家屬認可的基礎上，利用讀卡識別裝置，采集患者本人指紋，無需打印，電子病歷系統將永久保存患者的病歷及告知書。應用電子告知書前后的具體流程，見圖1、圖2。

圖1 未應用電子護理告知書的告知流程

圖2 應用電子護理告知書的告知流程

3 應用效果

3.1 醫院資源應用情況比較

對專家門診2013年應用紙質告知書所使用的紙墨情況進行統計，共花費1 386元，而應用電子告知書后，無需花費任何紙墨費用。

3.2 告知不足造成的患者不配合操作情況比較

隨機抽取應用電子告知書前后在門診進行操作的患者各300例，對因告知不足造成的患者不配合操作情況進行比較并做了統計學分析，操作風險告知不足情況，χ2=6.37，P<0.05;注意事項告知不足情況，χ2=0.01，P>0.05。具體見表1。

表1 患者因告知不足對操作不配合情況比較

3.3 應用電子告知書前后患者的滿意度

隨機抽取應用電子告知書前后在門診進行操作的患者各350例，進行護理工作滿意度調查，應用電子告知書的患者對護理工作滿意度明顯高于應用紙質告知書的患者，差異有統計學意義(χ2=8.29,P<0.05),見表2。

表2 應用電子告知書前后患者的滿意度比較

通過應用電子告知書，節約了醫院的大量成本，護士的告知工作詳細明了，更加規范，同時溝通能力有所提高，避免患者因告知不足造成的不配合操作，總體滿意度明顯提高。

4 討論

4.1 門診護理操作電子告知的重要性

門診是醫院進行診療護理工作的重要部分，中國醫科大學附屬盛京醫院門診量日均達萬人次，門診的護理操作量也很大，處置包括導尿、灌腸、吸氧、膀胱灌注等，看似簡單常見的操作，過程中有可能出現風險。為了充分履行告知義務，維護患者知情同意權，取得患者及家屬的理解和主動配合，護士在實施操作前應對患者本人及家屬進行認真全面的告知[4-7]，讓患者了解全面情況，通過自身的判斷，清楚治療、護理的目的及自己要承擔的風險，在知情同意的條件下實施各項治療護理[8]。需建立健全完善的護理告知制度，將告知內容標準化、形式規范化，使護理人員在履行告知義務時做到有章可循[9]。2014年本院成為國內唯一一家通過國家衛生計生委醫院管理研究所認定的“電子病歷系統功能應用水平評價7級”和美國醫療信息和管理系統協會(Healthcare Information and Management Systems Society,HIMSS)認證的最高級別7級認證的“雙7級”醫院。信息化管理成為醫院管理的主流，隨著醫療信息化建設，護理信息化也要隨之發展，保證護理工作安全進行。

4.2 以往告知工作中存在的問題分析

在以往的護理告知中護士常常采用口頭告知和書面告知。操作可能帶來的風險及不良后果以書面文字形式告訴患者或家屬，操作的注意事項及配合內容常常采用口頭告知，口頭告知簡捷明了通俗易懂，但是效果易受到護士業務水平、從業經驗、個人情緒和表達能力的制約，實踐中存在工作水準良莠不齊、告知效果不理想的問題，而且口頭告知的法律效力相對較弱。書面文字告知內容統一規范，法律效力較強，但面對每天萬人次的門診量，書面告知需要相應的制作與保存，成本較高，不符合節能環保的發展理念。以電子告知來替代書面告知，規范口頭告知的內容，這樣既維護了書面告知的法律效力，消除了人為因素對告知效果造成的影響，大大降低了告知書的邊際成本。

4.3 規范化電子告知的優點

4.3.1 電子告知書的規范性提升了患者滿意度 電子告知書的應用規范了口頭告知的步驟、內容和信息重點及完成標準，避免了護士因個人原因造成對告知信息的遺漏、簡化或表述不清。由上述對比可以看出，應用電子告知后患者因護士告知不足造成不配合操作的人數明顯減少。不同于口頭告知和書面告知書僅醫院存檔的情況，電子告知書可以根據患者及家屬意愿進行打印留存，極大保障患者的知情權，也有助于患者家屬更加全面地了解患者病情的客觀現狀和存在的潛在治療風險，極大地提升患者及家屬的滿意度和對治療的配合程度，降低投訴率。根據統計，自電子告知制度實施以來，患者對這一舉措普遍稱贊，同時患者因告知問題實現零投訴。

4.3.2 電子告知書易保存、可復制，有效保護護士的正當權益 在日常的門診工作中，盡管事前已被充分告知，但是個別患者及家屬由于不愿意承擔患者在實施治療過程中出現的一些過敏反應和不良反應所造成的后果，誣告醫院沒有實行告知或告知內容不全面，向醫院索要高額賠償。他們往往否認口頭告知，更有甚者采用撕毀、吞服等方式銷毀書面告知書，使得醫院方面存在很大的舉證壓力，影響了醫院的正常運行，給基層護理管理者帶來了管理難題，同時給責任護士本人的身心健康、個人聲譽、工作發展等方面造成惡劣的影響。應用電子告知，可以將患者的資料完整保存下來, 在發生糾紛時可以提供充分的證據, 這種醫療行為的痕跡管理, 不存在患者抵賴和惡意損毀的問題，有效保護了護士的合法權益。

4.3.3 降低醫院經營成本，提升護理管理質量 相對于紙質的書面告知書，電子告知書的成本極低，全院所節約的成本是不容忽視的。另外，告知書內容可隨電子病歷保存，有助于完善患者的電子健康檔案。同時，醫院可通過院內局域網對各個科室、各位患者的電子告知內容隨時進行檢查，方便醫院的醫療服務質量監控與管理，有效提高護理質控水平，同時督促護士及時貫徹執行護理規范。電子病歷的無紙化存儲與調閱，實現了病歷的電子化歸檔、存儲，提高數據安全，完善了病人的檔案資料，對目前已經聯網的醫院實行資料共享，具有重要的社會意義和經濟意義。

4.4 電子護理告知實施中存在的不足及應對措施

因電子告知必須應用計算機的電子病歷系統，過程中可能出現計算機本身故障、服務器、網絡設備、外圍設備(打印機、刷卡器)故障，電腦病毒感染，系統升級，停電等突發故障，引發系統癱瘓，無法實施電子化，造成患者無法應用電子告知。為了保證告知工作的正常運行，提高護士的應急意識，及時應對計算機突發故障，門診制定了計算機系統當機應急演練方案，定期由門診護士長帶領全體護士進行應急演練，保障患者正常就醫。如因系統問題造成無法實施電子告知的情況，所有操作立即轉入手工作業狀態，醫院貯備了少量各種告知書的紙質版，待系統恢復正常后，重新輸入數據，進行保存。

5 結語

電子護理告知模式的應用，使護理工作變得積極主動，真正做到以患者為中心，使患者充分享有知情權，保證護理活動的順利進行，從而使患者在診療期間得到了更加安全、有序、優質的服務。增進了護患之間的感情，減少或消除護患間的糾紛，避免護理差錯的發生，提高患者的滿意度[10]。使護理人員獲得成就感，護理工作質量明顯提高，也提高了醫院的護理管理水平。同時，更是護理行業信息化發展的新舉措，有效地推進門診護理信息化的進程，提升醫院信息化水平。

1 高樹寬，鄭雪倩.促進醫患溝通的有效工具：《醫療知情同意書參考指南》[J].中國醫院，2011，15(3)：2.

2 任愛佳，王海燕．護理告知在臨床的應用[J].航空航天醫學雜志，2011,22(11)：1382-1383.

3 王英.我國護理信息化建設[J].醫學信息學雜志，2013，34(8)：2-6.

4 于秀鳳，王麗. 護理告知在社區門診患者中的應用[J]．中國現代藥物應用，2013，7(18)：247-248.

5 郝秀琳.規范化護理告知在產科新生兒臨床護理的應用[J]．河南醫學研究，2013，22(6)：924-925.

6 劉玲，陳曉琴.規范化護理告知程序在重癥醫學科的應用[J]．河南醫學研究，2014，11(16)：2205-2206.

7 楊小群.告知在門診輸液護理工作中的應用[J]．深圳中西醫結合雜志，2014，24(4)：160-161.

8 徐嫣，梁思明，曾瑩.臨床護理告知程序在泌尿外科病房應用的效果[J].齊齊哈爾醫學院學報，2014，35 (18)：2763-2764.

9 曹敏，劉海榮.臨床護理告知的實施現狀分析與對策[J].解放軍護理雜志，2011，28(10A)：65-67.

10 毛秀芳. 護理過程中履行告知義務的體會[J]．中國醫學創新，2012，9(9)：58-59.

Application of Electronic Nursing Notice in Outpatient Nursing Operation

LIUXiu-ping,SUHui,

ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China

By use of modern information technology, the electronic notice template is designed in the paper. It formulates uniform contents of electronic notice for outpatient nursing operation, introduces the process of electronic notice and makes a plan. By analyzing the effects of electronic nursing notice in clinic nursing operation, it points out that the application of electronic nursing notice can protect nurses' legal rights, enhance patients' satisfaction degree and reduce hospitals' economic expenditures.

Electronic nursing notice; Outpatient;Nursing operation

2015-04-15

劉秀萍，主管護師，護士長，發表論文4篇。

R-056

A 〔DOI〕10.3969/j.issn.1673-6036.2015.11.008