OPN與LPN治療腎腫瘤臨床療效對比分析

路　璐,李小順,何麗萍

(武裝警察部隊陜西省總隊醫院泌尿外科中心,西安 710054)

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OPN與LPN治療腎腫瘤臨床療效對比分析

路璐※,李小順,何麗萍

(武裝警察部隊陜西省總隊醫院泌尿外科中心,西安 710054)

摘要：目的比較開放腎部分切除術(OPN)與腹腔鏡腎部分切除術(LPN)治療腎腫瘤的臨床療效和安全性。方法選擇2013年5月至2015年2月在武裝警察部隊陜西省總隊醫院住院治療的腎腫瘤患者276例作為研究對象，采用抽簽法隨機分為觀察組和對照組，各138例。觀察組患者行LPN，對照組患者行OPN。比較兩種手術方法的手術時間、術中腎臟熱缺血時間、術中出血量、術后胃腸功能恢復時間、術后住院時間、術后引流量、術后引流管留置時間，并對兩組患者安全性進行比較。結果觀察組術中腎臟熱缺血時間顯著長于對照組[(31±4) min 比 (18±3) min]，術中出血量顯著少于對照組[(90±17) mL比(140±29) mL]，手術時間、術后胃腸功能恢復時間、術后住院時間顯著短于對照組[(138±22) min 比(176±36) min,(38±9) h 比(62±16) h,(14±3) d比(22±4) d]，差異有統計學意義(P<0.01)；兩組術后引流量、術后引流管留置時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。手術前觀察組和對照組血清肌酐數值分別為(71±9) μmol/L、(72±8) μmol/L，兩組間比較差異無統計學意義(P>0.01)；手術后觀察組和對照組血清肌酐數值分別為(90±9) μmol/L、(88±9) μmol/L，均高于治療前(P <0.01)，手術后兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組經過手術治療后均未出現術后大出血、尿瘺等重大并發癥，觀察組出現腹膜損傷9例，腎周少量血腫6例，并發癥發生率為10.9%；對照組出現腹膜損傷8例，腎周少量血腫9例，術后切口感染1例，并發癥發生率為13.0%，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論LPN治療腎腫瘤臨床療效穩定，與OPN相比，具有恢復快、創傷小、療效與OPN相當的優點，是目前治療腎腫瘤較為理想和安全的方法，值得進一步推廣研究。

關鍵詞：腎腫瘤；腹腔鏡腎部分切除術；腎部分切除術；臨床療效；安全性

腎腫瘤是泌尿系統常見惡性腫瘤之一，其發病率占全身腫瘤的2%~3%[1]，在我國每年新增病例2萬～4.5萬，且其發病率呈逐年上升趨勢。治療腎腫瘤手術方法一般采用開放腎部分切除術(open partial nephrectomy,OPN)，但其手術創傷較大、術后恢復慢，導致預后較差[2]。隨著腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡腎部分切除術(laparoscopic partial nephrectomy,LPN)逐漸被臨床所采用，并得到泌尿外科的廣泛認可[3]。本研究旨在探討OPN與LPN治療腎腫瘤患者的臨床療效，并對兩種方法的安全性進行對比，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年5月至2015年2月在武裝警察部隊陜西省總隊醫院住院治療的腎腫瘤患者276例作為研究對象，采用抽簽法隨機分為觀察組和對照組，各138例。觀察組男71例、女67例，年齡35～72歲，平均(53±8)歲，腫瘤直徑2～4 cm，平均(2.38±0.14) cm。對照組男73例、女65例，年齡35～70歲，平均(53±8)歲，腫瘤直徑2～4 cm，平均(2.31±0.15) cm。兩組性別、年齡、腫瘤直徑等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標準納入標準[4]：①術前通過測定尿素氮、血肌酐對腎功能進行評估；②術前通過CT、MRI和超聲檢查明確診斷為腎腫瘤；③患者均為局限性外生性腫瘤；④本研究方案均經所有患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①患者有凝血功能缺陷或者全身性的出血疾病；②馬蹄腎、重復腎等解剖變異以及畸形或孤立腎患者；③患者術前的全身情況不良，無法耐受手術治療；④已經出現遠處轉移的患者。

1.3方法觀察組行LPN：使用Olympus腹腔鏡經后腹膜，采用氣管插管進行全身麻醉，患者取側臥位，按照保留腎單位手術(nephron-sparing surgery，NSS)常規行LPN，阻斷動脈前靜脈快速滴注肌苷，用手術鉗阻斷腎動脈并開始記錄熱缺血時間，切除腎臟腫瘤及周圍0.5~1 cm腎臟組織，并隨機留取4塊組織作快速冰凍切片，后用可吸收線縫合止血，恢復腎臟血流[5]。對照組行OPN：對患者進行全身麻醉，患者取側臥位，經11或12肋間做5 cm左右切口，逐層進入腹膜后間隙，將Gerota筋膜打開，在腎周脂肪外游離腎臟，確診腎腫瘤位置，使腎動靜脈暴露，并阻斷腎動靜脈，使用冰屑覆蓋腎區進行降溫處理，于距離腫瘤邊緣0.5~1 cm處下刀切除腫瘤，開放血流，檢查有無活動性出血，在腹膜后放置引流管，關閉切口，手術結束。

1.4評價指標比較兩組手術時間、術中腎臟熱缺血時間、術中出血量、術后胃腸功能恢復時間、術后住院時間、術后引流量、術后引流管留置時間。并對兩組血清肌酐數值和安全性進行比較。血清肌酐采用肌氨酸氧化酶法檢測，儀器為羅氏cobas6000全自動生化分析儀。

2結果

2.1兩組圍手術期指標比較觀察組術中腎臟熱缺血時間顯著長于對照組，術中出血量少于對照組，手術時間、術后胃腸功能恢復時間、術后住院時間顯著短于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)；兩組術后引流量、術后引流管留置時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組腎腫瘤患者圍手術期指標比較　±s)

觀察組：行腹腔鏡腎部分切除術；對照組：行開放腎部分切除術

2.2兩組手術前后肌酐值比較手術前觀察組和對照組血清肌酐水平分別為(71±9) μmol/L、(72±8) μmol/L，兩組間比較差異無統計學意義(t=1.431,P=0.154)；手術后觀察組和對照組血清肌酐數值分別為(90±9) μmol/L、(88±9) μmol/L，均高于治療前(t=16.974，P=0.000；t=15.091，P=0.000)；手術后兩組間比較差異無統計學意義(t=1.262，P=0.208)。

2.3兩組安全性比較兩組經過手術治療后均未出現術后大出血、尿瘺等重大并發癥，觀察組出現腹膜損傷9例，腎周少量血腫6例，并發癥發生率為10.9%(15/138)；對照組出現腹膜損傷8例，腎周少量血腫9例，術后切口感染1例，并發癥發生率為13.0%(18/138)，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.310,P>0.05)。

3討論

隨著腹部的影像學技術不斷進步以及廣泛應用于臨床，造成直徑≤4 cm的小腎臟腫瘤更多的在臨床上被發現。盡管針對這些小腎臟腫瘤的傳統治療方案為根治性的腎切除手術，然而其也為NSS帶來了理想指征。在早期NSS主要適用于解剖型或功能性孤立腎以及雙側的腎癌患者，近年以來其指征同樣擴大至對側腎表現正常的腎癌早期患者。針對這些小腎臟腫瘤，相比于根治性的腎切除，使用OPN能夠使腎功能得到更佳保護，并使患者生活質量得到提高，此外腫瘤的特異生存率差異無統計學意義，而保留腎單位體現在病死率的降低。此外針對腎臟的良性腫瘤，NSS也不失為一個好的選擇，其可以有效避免過多腎根治型無意義的切除。約有1/6 患者的術前影像結果懷疑為腎的惡性腫瘤，而術后確證實是腎的良性腫瘤[5]。因此，LPN同時具有保留腎單位和微創損傷這兩個優點。

LPN和OPN均為治療腎腫瘤的有效手術方法，兩者在手術原則上的理論是一致的[6]。主要決定手術方法的因素是腎腫瘤淺表性的直徑，一般認為直徑<4 cm的腎腫瘤適用LPN，腹腔鏡下 LPN 有經腹腔和后腹腔兩種手術路徑，手術效果相同[7]。經腹腔的優點在于解剖標志較清楚，操作空間大且視野開闊，便于定位，但缺點是此手術方法對于腹腔有一定的干擾，有發生肝臟損傷及腸道或腹膜炎的危險[8]。現階段采取過多的也為此種方法，兩者選擇的主要依據為腫瘤的位置及施術者的操作習慣[9]，術中腎血管阻斷及腹腔鏡視野下熟練的縫合技術仍然是決定手術成敗的關鍵。如何對腎血管進行阻斷和控制創面出血是術中控制出血的關鍵，現如今一般采用的創面止血方法有超聲刀、止血紗布、單極及雙極電凝、氫氣刀等，且如何控制術中出血是LPN最具挑戰性的步驟，此階段要求施術者有熟練的操作和縫合技術，而應用有效止血劑和止血器械在一定程度上縮短腎蒂的阻斷時間，同時對于創面出血或滲血也有一定的功效。相關文獻表明[10]，LPN的操作難點主要為確定切除的范圍和創面止血。如可控制此兩個難點，LPN的優勢可更明顯得顯示出來，LPN可更好地分離腎蒂，使創面充分暴露，手術操作更為精細，在一定程度上提高了手術的成功率，此外LPN還具有微創性，出血量和手術時間也較少，這也是優于傳統OPN的地方[11]。對于腫瘤的邊緣切除，認為是影響患者預后的重要因素，傳統上認為距離正常組織1 cm是標準的有效切除范圍，但隨著手術技術不斷進步，目前認為只要達到腫瘤完全切除，哪怕距離邊緣為1 mm，隨訪發現也不影響腫瘤的局部復發[12]。

本研究結果表明，LPN在手術時間、術中腎臟熱缺血時間、術中出血量、術后胃腸功能恢復時間、術后住院時間等指標方面優于OPN，提示了LPN的優越性。主要原因為LPN的腹壁切口較小，手術入路采用經由側腹壁的小切口戳孔位置進入，從而使OPN手術造成的腹壁大切口得以避免，使切口感染概率得到有效減少，腹腔鏡手術操作的針對性更強，手術入路更為直接，無需對更多組織進行分離，使軟組織損傷和術中的出血量減少，且術后的腹腔滲液同樣較少，可在較短時間內將引流管拔出。此外因為腹腔鏡下手術的切口小、造成創傷小，對于腹腔臟器的牽拉及刺激顯著減小，所以腸道功能可以更快恢復，有助于患者在早期快速恢復飲食，使機體恢復速度加快，住院時間縮短及住院費用減少。對于OPN手術，因為其切口大，造成的組織創傷大，使術中出血量上升，增強了對腹腔臟器的牽拉及刺激作用，腸道功能所需的恢復時間長，從而導致了術后的住院時間延長，同時因為造成更大的組織創傷，術后的腹腔滲液更多，拔管時間同樣相對較長。另外LPN 手術為小切口的直接入路，所分離組織較少，至手術區域所需時間少，且因為腎動脈的解剖位置，由腹膜后腔以進入游離及對腎動脈進行控制更加快捷方便，以上均是手術時間得以縮短的因素。

本研究結果顯示，觀察組和對照組手術后與手術前肌酐水平比較差異均有統計學意義。兩者并發癥發生率比較差異無統計學意義，證明兩種手術方法的安全性均可得到保證，此結果與相關文獻[12]一致。本研究認為在嚴格把握適應證的情況下，LPN手術可適用于外向性生長的<4 cm的腎腫瘤，但由于本研究樣本量較少和經驗不足等缺點，尚需開展大樣本的隨機對照研究。

綜上所述，LPN治療腎腫瘤臨床療效穩定，與OPN相比，具有恢復快、創傷小、患者術后恢復快、住院時間短、療效與開放腎部分切除術相當等特點，是目前治療腎腫瘤較為理想和安全的方法，值得進一步推廣研究。

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Comparative Study on the Clinical Efficacy and Safety of OPN and LPN Surgical Treatment of Renal TumorLULu,LIXiao-shun,HELi-ping.(DepartmentofUrologyCenter,ShaanxiPeople′sArmedPoliceCorpsHospital,Xi′an710054,China)

Abstract：ObjectiveTo compare clinical efficacy,safety of open partial nephrectomy (OPN) and laparoscopic partial nephrectomy(LPN) to treat renal tumor.MethodsA total of 276 hospitalized patients with renal tumor in Shaanxi People′s Armed Police Corps Hospital from May 2013 to Feb.2015 were included as the research objects,and randomly divided into observation group(138 cases) and control group (138 cases).The observation group was treated with LPN,while the control group was treated with OPN.The operation time,intraoperative kidney warm ischemia time,intraoperative blood loss,postoperative gastrointestinal function recovery time,postoperative hospital stay,postoperative drainage quantity,postoperative drainage tube indwelling time,and patients′ safety of the two groups were compared.ResultsThe operative time,intraoperative renal warm ischemia time of the observation group were longer than the control group [(31±4) min vs (18±3) min],blood loss was significantly lower than control group [(90±17) mL vs (149±29) mL],postoperative recovery of gastrointestinal function,postoperative hospital stay of the observation group were lower than the control group [(138±22) min vs (176±36) min,(38±9) h vs (62±16) h,(14±3) d vs (22±4) d],the difference was statistically significant(P<0.01);postoperative drainage quantity,postoperative drainage tube indwelling time had no significant difference(P>0.05).Preoperative serum creatinine values of the observation group and the control group were (71±9) μmol/L,(72±8) μmol/L,the difference was not statistically significant (P> 0.05); postoperative serum creatinine values in the observation group and the control group were (90±9) μmol/L,(88±9) μmol/L,higher than before treatment (P<0.01),the difference between the two groups after surgery was not statistically significant (P>0.05) There were no major complications such as postoperative bleeding,urinary fistula in both groups after surgery,there were 9 cases of peritoneal injury,6 cases of small amount of renal hematoma,the incidence of complications was 10.9%;there were 8 cases of peritoneal injury,9 cases of of small amount of renal hematoma,1 case of postoperative incision infection,the complication rate was 13.0%,the two groups had no statistical difference (P>0.05).ConclusionThe clinical curative effect LPN treatment of renal tumor is stable,which is featured with quick recovery,small trauma,similar curative effect to OPN,thus is an ideal and safe treatment of renal tumor,and is worth popularizing and further research.

Key words：Renal tumor; Laparoscopic partial nephrectomy； Partial nephrectomy； Clinical curative effect; Safety

收稿日期：2015-05-25修回日期：2015-08-17編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.19.060

中圖分類號：R737

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)19-3619-03