早期腸內營養與腸外營養對肝癌肝切除患者腸道恢復及營養指標的影響

陳　燕

作者單位：615000 四川省涼山州第一人民醫院

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早期腸內營養與腸外營養對肝癌肝切除患者腸道恢復及營養指標的影響

陳燕

作者單位：615000 四川省涼山州第一人民醫院

【摘要】目的比較早期腸內營養與腸外營養對肝癌肝切除患者腸道恢復及營養指標的影響。方法回顧性分析86例肝癌肝切除患者的術后恢復信息。所有患者按照術后營養方式分為腸內營養組(EN)和腸外營養組(PN)，各43例，且營養供給持續7天。臨床研究信息包括術前術后2組患者的肝切除范圍、營養狀況、體重、上臂圍、血清總蛋白、白蛋白以及前白蛋白，通過比較以上營養信息，評估EN和PN對肝切除患者腸道恢復的影響。結果營養治療7天，2組患者的體重、上臂圍，差異無統計學意義。2組術后24 h的血清總蛋白、白蛋白和前白蛋白低于術前水平，術后第7天EN組除白蛋白外，其余指標均恢復至術前水平，而PN組只有前白蛋白恢復正常，其余均低于術前水平。術后白蛋白輸注量，PN組多于EN組 (P=0.048)。結論早期EN治療能夠顯著改善肝切除患者術后的營養和體質狀況，術后并發癥較少，優于腸外營養。

【關鍵詞】肝癌；肝切除術;腸內營養;胃腸外營養

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:609～612)

肝膽系統疾病會造成患者的消化吸收能力降低、營養不良。肝臟切除術是治療肝膽系統惡性疾病的常用方法[1]，但容易引起嚴重的感染，造成患者機體組織快速、大量消耗，蛋白合成能力下降，導致肝切除術后死亡率和并發癥進一步增加[2]。因此，術后采用營養治療已成為治療肝切除術患者營養不良的重要組成部分。目前，營養支持一般包括腸外營養(parenteral nutrition，PN)和腸內營養(enteral nutrition，EN)[3]。本研究主要比較了腸內、外營養支持對肝切除患者預后的影響，現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析2008年1月-2013年1月連續86例行肝切除的肝癌患者，男性47例，女性39例，年齡26～75歲，平均(55.4±19.6)歲。入選標準：代謝功能正常;術前未接受放療或化療;無嚴重肝、腎功能不全及心肺疾患;術前半年未使用免疫抑制劑或增強劑;術中未切脾。所有患者根據術后營養支持方式分為PN組和EN組，2組各43例。2組年齡、性別、疾病種類、術前營養狀況及Child-Pugh肝功能分級組間均無明顯差異(表1)，肝臟切除術均由相同醫生施行，排除了手術導致的統計學差異。

1.2方法

1.2.1腸內、外營養的實施腸內營養組：營養素選用纖維型腸內營養制劑。配制營養素溶液(500 ml/120 g)，可提供熱量2079.8 kj和氮素2.5 g。手術后24 h后經腸內營養管開始滴注營養素液，速度為50 ml/h，并隨時觀察患者身體反應情況，以便進一步調整滴速，耐受良好的患者最大滴速為100 ml/h，腸內營養支持的起初階段無法保證足夠的營養，可經靜脈補充剩余的能量，手術后4～5天內停止靜脈輸液，并逐漸恢復正常飲食。

腸外營養組：由30%的中、長鏈脂肪乳劑提供非蛋白熱量的30%～45%，由5%糖鹽或10%葡萄糖提供非蛋白熱量的55%～70%。氮源由8.5%復方氨基酸注射液(18AA-V)提供，常規添加脂溶性維生素、水溶性維生素、微量元素各15 ml。按葡萄糖∶胰島素=10∶1，之后根據檢測血糖情況調整，加入普通胰島素。手術后24 h，經中心靜脈輸注等同EN組的能量和氮源標準，并根據病因情況逐漸恢復正常飲食。

1.2.2監測指標觀察記錄患者術后并發癥和營養支持耐受情況及營養相關并發癥情況。準確記錄肛門排氣時間。人體測量：術前、術后第7天測量體重、身高、上臂圍。

1.3統計學方法

2結果

2.12組術后基本情況

腸內和腸外營養組手術后日均熱量攝入量分別為(4459.6±316.8)kj和(4469.8±432.7)kj，氮源攝入量分別為(10±3)g/d和(11±5)g/d，2組之間無統計學差異。見表1。

2組未出現與手術相關的死亡病例，未發生術后肺部感染以及腸麻痹和腸梗阻等嚴重并發癥。EN組術后切口均愈合，術后并發癥中腹腔積液3例，腹脹、高滲性腹瀉6例，經臨床常規處理后癥狀消失。PN組術后切口裂開1例，出血再手術1例，輸液導致的腹脹4例，腹腔積液8例，減慢靜脈滴速，癥狀緩解。2組比較，并發癥及耐受性均無統計學差異(P=0.231)，見表2。

±s)

表2　2組間術后并發癥及耐受性比較/例

2.2體重和上臂圍

2組患者分別于術前和術后7天記錄體重及上臂圍，組內比較差異有統計學意義(P<0.01)，但是組間比較差異無統計學意義。見表3。

2.3手術后蛋白質用量以及胃腸功能恢復時間

2組于術后1天的白蛋白用量分別為(36.28±3.43)g和(46.27±3.94)g，術后5天的白蛋白用量分別為(37.42±6.61)g和(47.35±2.70)g，術后7天的白蛋白用量分別為(38.68±3.23)g和(47.78±3.45)g，兩者差異有統計學意義(t=-1.087，P=0.048)；EN與PN組手術后肛門排氣時間分別為(27±12)h和(36±13)h(t=-4.912，P=0.021)，見表3。

±s)

3討論

肝膽系統疾病，常有腫瘤、結石的原因。此外，由于膽管堵塞，管內壓力升高，損害了肝功能，影響營養物質的吸收，特別是脂類物質、脂溶性維生素的吸收，使得機體對脂肪、氨基酸、糖的代謝消化能力降低；還可導致必需脂肪酸缺乏及維生素K參與的凝血因子合成受到影響，臨床表現主要是肝糖原儲備減少，葡萄糖耐量下降，患者食欲不佳、甚至出現厭食及腹痛等癥狀[4]。施行肝臟切除手術，使用到的麻醉藥物、手術創傷、傷口感染等并發癥也會影響患者手術后的基本營養情況，加重殘余肝臟的代償功能，影響機體免疫調節功能，增加術后風險，呈惡性循環[5]。因此，術后營養支持對肝切除的患者具有重要的預后意義[6]。

目前，臨床選擇的術后腸道營養支持主要是腸內營養(EN)和腸外營養(PN)。因臨床優勢明顯，多數學者支持EN療法，建議EN作為腹腔外科手術后的營養支持的首選方案。學者認為，患者的腸道尚具有一定的生理功能的前提下，盡可能運用EN方案[7-8]。盡早實施EN，有利于及早恢復胃腸功能和形態，還可以抑制各種傷口導致的炎癥反應，增加內臟血流，減少肝、膽功能負擔，進一步降低術后并發癥的發生[9]。此外，還有費用低廉等優點[10]。本文對EN和PN方案進行了對比研究，發現PN組有4例患者出現腹脹，EN組有6例出現營養相關的腹痛、腹瀉，均經常規處理以及減慢靜脈滴速，緩解癥狀，這也佐證了術后EN的可行性。根據現代胃腸動力學研究結果發現，腹部外科手術后短時間內，腸道的蠕動、消化和吸收功能即恢復正常，胃的功能在術后24～48 h恢復正常，大腸的功能于手術72 h后逐漸恢復正常，故“早期腸內營養”定義術后24 h內給予腸內營養。本研究2組患者術后營養支持均在術后24 h開始。采用不同的營養支持方案之后，經過比較發現，2組術后血漿蛋白水平均低于術前水平，術后第7天EN組的白蛋白沒有恢復正常，其余指標均恢復至術前水平；PN組只有前白蛋白恢復正常，其余均低于術前水平。術后白蛋白用量，PN組多于EN組 (P=0.048)。通過血漿滲透壓調節蛋白的含量，EN顯著優于PN方案。2組患者術后的體重和上臂圍，無組間差異，均低于術前水平，我們認為這可能是由于研究對象觀察持續時間較短造成的。

研究主張在不同的患者群體，包括危重患者，急診患者，燒傷患者，外傷患者和傳染性患者施行早期腸內營養(EN)。此外，研究還證明接受大手術的患者可從術后較早階段的EN中獲益。這些研究表明術后早期進行EN具有以下幾個優點：化膿性并發癥的發生率較低，住院時間短，減緩體重下降。另外，手術或外傷之后24 h內開始EN，已經顯示出一些優勢，例如降低死亡率、傳染性并發癥、危及生命的并發癥等。本研究中EN組和PN組術后并發癥發生率分別為20.96%(9/43)和32.56%(14/43)，其中營養支持相關并發癥如腹痛、腹瀉等發生率分別為13.95%(6/43)和9.30%(4/43)。其他并發癥還有切口問題、腹水及出血再手術。其中，PN組切口開裂和出血再手術各有1例發生；發生腹水PN組8例，EN組腹水3例。所有患者沒有出現術后肺部感染或腹腔感染并發癥。

總之，術后EN、PN都是切實可行的方案，患者的術后并發癥及治療耐受情況無組間差異。但從術后白蛋白用量結果發現，EN在改善肝切除患者的術后營養狀態和體質、降低并發癥方面，更具優勢。

參考文獻

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(編輯：甘艷)

Effects of Early Enteral Nutrition and Parenteral Nutrition on Intestinal Rehabilitation and Nutrition Indicators of Liver Cancer Patients Treated with Hepatectomy

CHENYan.FirstPeople'sHospitalofLiangshan，Liangshan，615000

【Abstract】ObjectiveTo compare the effects of early enteral nutrition and parenteral nutrition on intestinal rehabilitation and nutrition indicators of liver cancer patients treated with hepatectomy.MethodsRecovery information of 86 liver cancer patients treated with hepatectomy were retrospectively analyzed.All patients were divided into enteral nutrition group (EN) and parenteral nutrition group (PN) according to postoperative nutrition method，each with 43 cases，and the nutrients lasted for 7 days.Clinical research information included liver resection area，nutritional status，body weight，arm circumference，serum total protein，albumin and prealbumin of the 2 groups before and after surgery，by comparing the above nutritional information，effects of EN and PN on intestinal recovery of liver cancer patients treated with hepatectomy were analyzed.Results7 days after nutritional therapy，weight and arm circumference had no significant difference between the 2 groups.24-hour postoperative serum total protein，albumin and prealbumin levels decreased; 7 days after surgery，all the indicators except albumin in EN group recovered to preoperative level，and in PN group only albumin returned to normal，and the rest were lower than preoperative levels.Postoperative albumin dosage，PN group were higher than EN group (P=0.048).ConclusionEarly EN treatment can significantly improve nutrition and physical condition of liver cancer patients after liver resection，and has less postoperative complications than parenteral nutrition.

【Key words】Liver cancer;Liver resection;Enteral nutrition;Parenteral nutrition

(收稿日期2014-08-11修回日期 2014-10-10)

中圖分類號：R735.7

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5930(2015)04-0609-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.04.044