加速康復外科理念在食管癌患者圍手術期的應用價值

陳　山　谷電雷

作者單位:244000 安徽省銅陵市人民醫院

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加速康復外科理念在食管癌患者圍手術期的應用價值

陳山谷電雷

作者單位:244000 安徽省銅陵市人民醫院

【摘要】目的探討加速康復外科理念在食管癌患者圍手術期的應用價值。方法按照入院時間順序將100例食管癌患者隨機分為實驗組(n=50)(采用加速康復方案)與對照組(n=50)(采用傳統治療方案)。通過觀察2組患者術后胃腸道功能恢復情況、并發癥發生率及住院費用，并通過檢測手術前1天、術后第1天、第7天2組患者的營養指標及免疫指標，對加速康復外科理念在食管癌患者圍手術期的應用進行探討。結果與傳統治療方案相比，加速康復外科處理措施可以促進胃腸功能恢復，術后首次排氣時間明顯提前(P<0.05)；術后第7天的營養指標(血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白)明顯高于對照組，住院費用明顯低于對照組，2組對比，差異均有統計學意義。結論加速康復外科方案在食管癌患者圍手術期的應用效果較傳統治療方案好，可應用于臨床。

【關鍵詞】加速康復外科;食管癌;應用

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:580～582)

加速康復外科(fast track surgery,FTS)理念最早被丹麥外科醫生Kehlet于20世紀90年代提出[1]，近年來，歐洲、美國等許多國家將加速康復外科理念應用于臨床，并取得了理想效果[1]。我國是發展中國家，由于經濟、醫療等條件不足，目前仍是國際上食管癌高發病區，每年新發的30萬食管癌病例，約有半數發現于我國。食管癌患者術前常處于熱量不足、負氮平衡狀態，加上手術創傷及術后長期禁食、持續胃腸減壓，患者往往有營養障礙、免疫功能下降。現我國已將加速康復外科理念應用于食管癌術后早期腸內營養支持治療中[2]，并取得較好療效。本文對加速康復外科方案應用于食管癌患者圍手術期的效果進行綜合分析。

1資料與方法

1.1一般材料

2011年1月至2014年1月，收集我院收治術前診斷為食管癌并需手術治療的患者100例(年齡<70 歲,無嚴重心肺血管疾患,無嚴重糖尿病,無嚴重脊柱畸形,無凝血機制異常,無進食梗阻，術前未行放化療)，男性66例，女性34例，年齡46～69歲，平均年齡59.6歲。信封法將患者隨機分為實驗組、對照組，各50例。2組性別、年齡構成及病變分期方面比較無統計學差異(表1)。入選的患者入組前均取得患者、家屬、醫學倫理會的知情同意。

表1　2組患者一般資料

1.2FTS術前處理措施

1.2.1心理準備術前醫護人員積極與患者及家屬溝通，通過耐心講解食管癌的發病原因、診療技術的發展和手術方式，以及手術后可能出現的并發癥及術后應對措施、術后各恢復階段大約所需要的時間及各種可加速患者康復的方法，鼓勵患者盡早經口進流食和早期活動的建議和措施等，使患者適當消除緊張感，緩解術后疼痛，使患者更好的配合治療，促進術后康復。

1.2.2生理準備由于食管癌患者術前長期進食不足，常有水電解質平衡失調；另外，由于長期營養障礙，患者術前機體感染的發生率較高，因此術前預防機體感染的發生，補充氨基酸、脂肪乳、蛋白質等營養支持治療極其重要。對術前合并有內科疾病，如心臟疾病、肺部感染、肝腎功能不全或者有糖代謝紊亂的患者，術前積極改善各臟器功能，將血糖調整到最佳狀態。對于吸煙患者，術前禁煙2周、練習吹氣球，鍛煉肺功能以降低術后呼吸系統并發癥的發生率。對照組患者采取常規生理準備。

1.2.3腸道準備術前1天禁正常飲食，手術前晚22:00口服和爽清腸劑進行灌腸[3],術前2～3 h口服5%葡萄糖500 ml。碳水化合物的補充及各種微量元素的攝入可適當降低術后胰島素抵抗發生率而不增加術后誤吸率[4]。對照組患者術前1天常規禁食水。

1.3術中處理措施

①術中注意加強保溫措施，腹腔沖洗盡量選擇37 ℃～40 ℃溫鹽水，術中輸液使用輸液加溫器，使輸入液體溫度接近于正常體溫；②實驗組在麻醉方面要求較高，麻醉不僅作用于手術過程，還可緩解術后患者的疼痛，促進機體各臟器功能的恢復；因此術中麻醉醫師嚴密觀察患者生命體征，麻醉后密切觀察復蘇后患者的意識狀態，避免術后的副反應及早期并發癥、加速術后各臟器功能的恢復和消化道的重建等。另外，對食管癌手術采用全身麻醉聯合硬膜外麻醉，可減少全麻藥的使用量，術后還可通過硬膜外給藥止痛，促進快速康復[5]。對照組術中處理措施同實驗組。

1.4FTS術后處理措施

①術后通過硬膜外導管泵注鎮痛劑羅哌卡因100 g/L 15 ml+舒芬太尼0.05 mg+生理鹽水85 ml；②術后第1天拔除尿管，以減少尿路感染發生率；③術后早期給予促進胃腸功能恢復的治療措施，如開塞露塞肛，排氣后如無其他不適，可于術后第3天拔除胃管。④術后第1天肛門排氣后可通過胃管注入少量糖鹽水，以促進胃腸功能進一步恢復，術后第2天可酌情增加消化道的能量攝入，術后第5天經口進流食，術后第7天進半流食；⑤患者術后麻醉復蘇清醒、生命征平穩，可協助患者取坐位，逐漸增加床上活動量，尿管拔除后，可下地活動，以預防肺部感染及雙下肢深靜脈血栓的形成。

對照組術后靜脈止痛泵連續止痛 36～48 h(嗎啡2 mg/kg+0.9%氯化鈉100 ml),術后第 2天拔出留置導尿管,第4～5天待患者肛門排氣后可拔出胃管。術后第1天囑患者床上坐位，適度活動雙下肢,第2天適當下床活動,之后逐步增加下床活動次數。術后第2～3天可經鼻胃管注入糖鹽水500 ml，第4天經胃管注入糖鹽水和腸內營養乳劑各500 ml,術后第5天始根據患者耐受情況適量增加腸內營養乳劑的用量,注意腸外營養支持+靜脈補液治療。術后第 7天患者可經口進流食,第 11天改用半流食,根據患者病情安排出院時間。

1.5觀察指標

記錄2組患者術后首次排氣、排便時間，術后第1、7天的營養指標(血清總蛋白、白蛋白)，切口愈合時間，住院時間以及住院總費用。

1.6統計學處理

2結果

2.12組患者術后一般資料比較

實驗組術后首次排氣、排便時間，切口愈合時間，住院時間及住院總費用與對照組相比，差異均有統計學意義(表2)。

±s)

2.22組患者術后第1、7天營養指標比較

實驗組術后第1、7天血清總蛋白、白蛋白丟失均較對照組少(P<0.05)，見表3。

±s)

2.32組患者術后并發癥發生比較

2組患者術后早期出現吻合口瘺的情況：實驗組0例，對照組2例。胸腔出血的發生比較：實驗組0例，對照組1例。術后早期腹脹情況的發生比較：實驗組1例，對照組5例。肺部感染：實驗組0例，對照組7例。實驗組術后并發癥的發生率均低于對照組。

3討論

FTS理念的主旨是“以患者為中心”，本意是加速術后患者的康復，減少術后并發癥的發生，以降低住院時間及住院費用。本文通過對外科專業FTS理念實施的經驗總結，結合食管癌疾病發病部位及治療方案的特殊性，根據實際情況制定并實施食管癌FTS的治療方案。本研究數據提示：實驗組術后首次排氣時間、首次排便時間均明顯早于對照組；術后營養狀況、住院時間均優于對照組，說明本方案適用于食管癌圍手術期的治療。

傳統的食管癌手術遵循術前禁食的原則，原因是防止術中、術后誤吸而導致墜積性肺炎的發生。近年有文獻報道，進普通飲食后6 h胃即可排空，進流食后2 h即可排空。術前禁食會大大增加術后機體應激性反應的發生率[6],而且食管癌患者術前常有進食困難現象，容易發生水電解質紊亂、酸堿平衡失調、營養障礙等情況，而術后大量液體輸入，會增加心臟負荷，甚至導致心衰。本研究患者術前2 h口服5%葡萄糖500 ml，不僅大大提高了患者對食管癌手術的耐受能力，而且減少了術后由于胰島素抵抗而導致血糖不穩的發生。

低溫會導致復溫過程中機體產生應激反應。FTS方案中術中注意保暖處理，具體措施為病房、手術室溫度適宜，靜脈輸液時使用輸液加溫器及沖洗腹腔時盡量使用溫鹽水等，這樣可以大大減輕患者術后應激反應。

傳統的食管癌手術常采用全身麻醉，而全麻藥物大多經肝、腎代謝，且全麻劑量過大可導致復蘇延遲，從而明顯增加肺部感染發生，且延長腸麻痹時間。肺部感染會使機體處于缺氧狀態，從而使切口愈合速度減慢甚至影響機體的康復。本文中FTS方案選擇全身麻醉聯合使用硬膜外麻醉，全身麻醉可達到滿意的麻醉效果，硬膜外麻醉藥物的應用，可減少術后阿片類鎮痛藥物的使用，另外，硬膜外麻醉方法是通過阻斷交感神經的興奮性，從而減少術中全麻用藥，并可大大減輕手術應激反應,從而降低術后并發癥的發生率。

術后患者常出現切口疼痛癥狀，傳統的術后止痛作用是使用阿片類藥物，如嗎啡等，然而阿片類藥物常會抑制患者呼吸功能，從而增加肺部感染的發生率。FTS方案中，術后止痛方法是通過硬膜外給藥，這樣既減少了肺部感染的發生，而且不影響術后胃腸道功能的恢復。

傳統的食管癌術后的營養支持常強調腸外營養支持，這樣大大增加了腸外營養支持的副作用，而且腸外營養費用較高。FTS提倡早期腸內營養支持，這樣既可早期促進胃腸功能的恢復，而且能夠維持腸黏膜功能，增強抗感染能力。最近研究表明減少術后輸液量可減少并發癥的發生、縮短住院時間[7]。FTS方案的早期鼻飼可有效控制靜脈輸液量，從而減輕心肺負擔。

綜上所述，FTS方案在食管癌患者圍手術期的應用效果好，通過以后FTS理念的推廣，會提高食管外科的治療水平，使更多患者得到有效的治療。

參考文獻

[1]Kehlet H,Wilmore DW.Multimodal strategies to improve surgical outcome〔J〕.Am J Surg,2002,183(6):630-641.

[2]周建萍,張蘭鳳,杭小平,等.加速康復外科理念在食管癌術后早期腸內營養中的應用及護理〔J〕.實用臨床醫藥雜志，2010,14(20):5-7.

[3]謝文昆.快速康復外科于腹腔鏡下行結腸癌根治術的臨床應用價值〔J〕.實用癌癥雜志,2013,28(4):367-369.

[4]李英.健康教育在快速康復食管外科中的作用〔J〕.中國實用醫藥,2010,5(22):242-243.

[5]王社軍,韓慶錄,張衛華,等.快速康復食管癌外科的麻醉管理〔J〕.中國醫師進修雜志,2010,33(6):33-35.

[6]黎介壽.營養與加速康復外科〔J〕.腸外與腸內營養,2007,14(2):65-67.

[7]Brandstrup B.Fluid therapy for the surgical patient〔J〕.Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2006,20(2):265-283.

(編輯：甘艷)

Application Value of FTS in Perioperative Patients with Esophageal Cancer

CHENShan,GUDianlei.People’sHospitalofTongling，244000

【Abstract】ObjectiveTo explore the application value of fast track surgery(FTS) in perioperative patients with esophageal cancer.MethodsIn accordance with the chronological order of admission,100 cases of esophageal cancer were randomly divided into the experimental group (n=50) (FTS) and the control group (n=50) (traditional treatment).Postoperative gastrointestinal function,incidence of complications and hospital costs of the 2 groups were observed,and nutritional indicators and immune parameters of the 2 groups 1 day before operation,1 day and 7 days after operation were detected,the application value of FTS in perioperative patients with esophageal cancer were analyzed.ResultsCompared with conventional treatment,FTS could improve the recovery of gastrointestinal function,and first passage of flatus was early(P<0.05);nutrition indicators (serum total protein,albumin,pre-albumin,transferrin) 7 days after operation were significantly higher than that of the control group,hospital costs were significantly lower than that of the control group,there were significant differences between the 2 groups.ConclusionFTS for esophageal cancer in perioperative period is more effective than traditional treatment,and it can be used clinically.

【Key words】Fast track surgery(FTS);Esophageal cancer;Application

(收稿日期2014-09-09修回日期 2014-12-10)

中圖分類號：R735.1

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5930(2015)04-0580-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.04.035