脛骨平臺骨折術后并發(fā)癥的Meta分析

夏海，范曉華，焦兆德，尹鵬

(濰坊市益都中心醫(yī)院關節(jié)、創(chuàng)傷骨科，山東濰坊 262500)

脛骨平臺骨折是常見的關節(jié)內骨折，多為高能量損傷，滿意的治療效果是獲得一個穩(wěn)定、下肢力線良好、屈伸活動無限制的膝關節(jié)，并最大限度地避免發(fā)生并發(fā)癥。怎樣早期評估患者術后并發(fā)癥的危險水平，采取積極有效的預防措施，是臨床醫(yī)生最關心的問題。因此，本文對2001年1月至2014年5月期間發(fā)表的24篇中、英文文獻，共2 298例平臺骨折患者資料進行Mate分析，評估術后常見并發(fā)癥的發(fā)生率并探討相應的防治措施。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2001年1月至2014年5月期間國內外發(fā)表的有關脛骨平臺骨折手術治療的臨床研究文獻。

1.2 方法

1.2.1 納入標準 a)閉合性的脛骨平臺骨折，治療措施為切開復位內固定術;b)采用Schatzker脛骨平臺骨折分型;c)傷后4周內進行手術;d)包含10例以上的患者;e)英文或中文文獻;f)文內必須提供有關并發(fā)癥的詳細信息，如發(fā)生率、治療措施及隨訪結果等。

1.2.2 檢測指標 術后并發(fā)癥主要包括感染、深靜脈血栓形成、復位不良、關節(jié)僵直、創(chuàng)傷性關節(jié)炎。

1.2.3 文獻查找 a)數據庫:Medline、Embase、中國生物醫(yī)學文獻數據庫、萬方數據庫和中國知網等，檢索文獻發(fā)表時間為2001年1月至2015年5月。b)英文檢索詞為:“tibial plateau fracture”及“surgery”;中文檢索詞為:脛骨平臺、骨折、手術。c)在篇名、關鍵詞、摘要中查找。d)手工檢索相關文獻的參考文獻。

1.2.4 資料提取 對符合標準的每篇文獻進行詳細登記，記錄每篇文獻發(fā)表的年份、資料來源、調查方法、骨折例數、性別、并發(fā)癥種類及發(fā)生數量。

1.3 統計學處理 使用R軟件Meta軟件包中的Meta prop函數合并數據，通過計算統計量I2來分析各研究間的異質性，若P＞0.1，I2＜50%，則認為研究問無統計學異質性，采用固定效應模型對各研究進行Meta分析;若P＜0.1，I2＞50%，則認為各研究間存在統計學異質性，采用隨機效應模型進行分析。各效應量均以95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。應用Egger法量化檢查發(fā)表偏倚。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索后獲取文獻590篇，進一步閱讀全文或聯系作者后納入24篇文獻。其中前瞻性研究9篇，回顧性研究15篇;中文文獻8篇，英文文獻16篇;共有2 298例患者，男1 285例，女1 013例(見表1)。

2.2 檢測指標的分析結果

2.2.1 感染的發(fā)生率 18篇文獻［1-20］報道了術后感染的發(fā)生情況，各研究間存在統計學異質性(P＜0.1，I2= 64.5%)，采用隨機效應模型進行分析。感染的發(fā)生率為6.3%［95%CI(0.04;0.09)］(見圖1)。應用Egger方法檢驗納入文獻結果顯示不存在發(fā)表偏倚，差異無統計學意義(t= -1.789，P=0.092)。

2.2.2 深靜脈血栓形成的發(fā)生率 8篇文獻［2，5，12，15-16，18-20］報道了術后深靜脈血栓形成的發(fā)生情況，各研究間不存在統計學異質性(P＞0.1，I2=0%)，采用固定效應模型進行分析。深靜脈血栓形成的發(fā)生率為2.5%［95%CI(0.0173; 0.036 4)］(見圖2)。應用Egger方法檢驗納入文獻結果顯示不存在發(fā)表偏倚，差異無統計學意義。

2.2.3 骨折復位不良的發(fā)生率 術后骨折復位不良的發(fā)生情況共有11篇文獻［3，5-6，11-12，14-15，17-18，21-22］報道，各研究間存在統計學異質性(P＜0.1，I2=74.1%)，采用隨機效應模型進行分析。復位不良的發(fā)生率為9.3%［95%CI［0.06; 0.14)］(見圖3)。應用Egger方法檢驗納入文獻結果的顯示不存在發(fā)表偏倚，差異無統計學意義(t=-1.6423，df=9，P-value=0.135)。

2.2.4 關節(jié)僵直的發(fā)生率 10篇文獻［1-2，6，9，13-16，23-24］報道了術后關節(jié)僵直的發(fā)生情況，各研究間存在統計學異質性(P＜0.1，I2=63.7%)，采用隨機效應模型進行分析。關節(jié)僵直的發(fā)生率為4.4%［95%CI(0.025 4;0.075 5)］(見圖4)。應用Egger方法檢驗納入文獻結果顯示不存在發(fā)表偏倚，差異無統計學意義t=-1.948，df=8，P-value=0.087 27。

表1 納入24篇文獻基本情況

圖1 脛骨平臺骨折術后感染發(fā)生率的mate分析結果森林圖

圖2 脛骨平臺骨折術后深靜脈血栓發(fā)生率的Mate分析結果森林圖

圖3 脛骨平臺骨折術后復位不良發(fā)生率的Mate分析結果森林圖

圖4 脛骨平臺骨折術后關節(jié)僵直發(fā)生率的Mate分析結果森林圖

2.2.5 骨關節(jié)炎的發(fā)生率 10篇文獻［4，6，9，13-14，16-19，23］報道了術后骨關節(jié)炎的發(fā)生情況，各研究間存在統計學異質性(P＜0.1，I2=67.5%)，采用隨機效應模型進行分析。骨關節(jié)炎的發(fā)生率為10.2%［95%CI(0.070 5;0.146 4)］(見圖5)。應用Egger方法檢驗納入文獻結果顯示不存在發(fā)表偏倚，差異無統計學意義。t=-1.0487，df=8，P-value= 0.324 9。

3 討 論

脛骨平臺骨折作為關節(jié)內骨折，多為高能量損傷，往往伴有骨折塌陷及半月板、韌帶等軟組織損傷，手術復雜，術后并發(fā)癥發(fā)病率高，嚴重影響手術療效，術前應積極施加干預措施，降低其發(fā)生率。

骨關節(jié)炎是最受骨科醫(yī)生關注的術后并發(fā)癥，本研究顯示骨關節(jié)炎發(fā)生率高達10.2%。一般的觀點認為，關節(jié)不穩(wěn)定或下肢軸向對線不良是骨關節(jié)炎發(fā)生的決定性因素，因此，韌帶撕裂、關節(jié)面塌陷及骨折移位導致的關節(jié)不穩(wěn)定是一個重要的手術指征，脛骨及其軟骨的損傷程度由暴力的性質決定，我們只能通過盡量恢復關節(jié)的穩(wěn)定性及下肢力線來減少膝關節(jié)骨關節(jié)炎發(fā)生的程度［4，6，9，13-14，16-19，23］。

圖5 脛骨平臺骨折術后骨關節(jié)炎發(fā)生率的Mate分析結果森林圖

感染包括傷口淺表感染和深部感染，深部感染常常繼發(fā)于傷口感染。開放性骨折以及軟組織條件較差的閉合性骨折較易繼發(fā)感染。手術入路復雜及手術暴露時間長也是感染的易發(fā)因素。本研究感染發(fā)生率為6.3%［1-20］，本研究因納入病例有限，未分別比較淺表感染與深部感染的發(fā)生率，淺表感染僅需口服抗生素即可，而深部感染的處理比較復雜，往往需要再次手術，充分引流，甚至需要取出內固定物，換用外固定架或牽引治療。減少感染需要選擇合適的手術時機，術中輕柔操作，應用一些間接復位技術，盡可能減少對周圍軟組織的損傷。

常見手術并發(fā)癥中，下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率最低，為2.5%［2，5，12，15-16，18-20］。圍手術期患側下肢腫脹疼痛多應考慮深靜脈血栓形成，其中靜脈損傷，靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的主要危險因素，主要表現在患肢的突然腫脹、疼痛，軟組織張力增強，發(fā)病后如果未及時診斷和處理，可引起嚴重后果［25］。我們應該根據患者創(chuàng)傷程度及危險因素來評估，配合超聲檢查及D.二聚體檢查，甚至血管造影檢查，及早發(fā)現及防范。術后常規(guī)預防性使用低分子量肝素或Xa因子抑制劑可顯著降低術后深靜脈血栓形成的發(fā)生率，具有良好的安全性，但本研究因采集信息不足，未能對其預防作用進行驗證。

關節(jié)僵直是脛骨平臺骨折術后最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一，嚴重的影響術后的療效，主要由于創(chuàng)傷嚴重、手術的穩(wěn)定性以及部分患者合并多臟器損傷，使得無法早期手術;部分患者由于骨折粉碎嚴重，達不到堅強固定，可能術后輔助石膏外固定而無法早期功能練習;部分患者由于術后功能鍛煉依從性差，不能按時完成康復計劃，。本研究關節(jié)僵直的發(fā)生率為4.4%［1，2，6，9，13-16，23-24］。脛骨平臺骨折術后如果膝關節(jié)制動超過1個月，就會導致不同程度的關節(jié)僵直，因此手術應該采用堅強的內固定，為早期功能鍛煉創(chuàng)造了條件，術后應該盡早行膝關節(jié)功能鍛煉。

脛骨平臺骨折術后復位不良與以下因素密切相關:高齡伴骨質疏松，復雜的粉碎性骨折，拉力螺釘、鋼板抗剪應力差，植骨不充分，過早負重，本研究復位不良的發(fā)生率為9.3%［3，5-6，11-12，14-15，17-18，21-22］。對于脛骨平臺粉碎性骨折，應用鎖定接骨可有效避免或減輕平臺骨折術后剪切移位和高度丟失。對于有關節(jié)面塌陷骨折，植骨不充分也是導致術后關節(jié)面塌陷的重要原因，術中應充分顯露平臺關節(jié)面，直視下或關節(jié)鏡輔助下復位關節(jié)面。過早負重又可能使已復位的關節(jié)面重新塌陷，從理論上講，晚負重可減少平臺高度丟失發(fā)生率，但長期不負重也可能因骨質疏松引發(fā)平臺塌陷，術后應根據骨折愈合情況指導患者分階段進行功能鍛煉。

脛骨平臺骨折是復雜的關節(jié)內骨折，病理變化復雜，治療方法不一，術后輕度的關節(jié)面不平整或力線不良還可能造成膝關節(jié)功能障礙，故在盡量保護膝關節(jié)周圍軟組織的情況下應注意關節(jié)面的解剖復位，塌陷骨折復位后充分植骨，堅強內固定，早期非負重功能鍛煉，避免平臺高度再次丟失，延緩創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。非隨機對照試驗數據的納入易降低Meta分析中原始資料的質量，因本文所采納文獻中進行雙盲隨機對照研究者較少，這可能會降低meta分析中原始數據的質量，可能對研究結果產生一定的影響。另外，所有并發(fā)癥的發(fā)生都由多因素導致，本研究未能就每個因素的危險水平分別評估。

綜上所述，術后感染、骨關節(jié)炎、關節(jié)僵直、復位不良及下肢深靜脈血栓形成等平臺骨折術后常見并發(fā)癥的發(fā)生率較高，對患者預后影響顯著，圍手術期需積極采取預防措施以降低手術風險。

［1］ 李新志，鄭之和，韓慶斌，等.脛骨平臺骨折52例臨床分析［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2003，5(4):329-331.

［2］ Nabil A，Fady F，Steven P，et al.Open reduction and internal fixation of 117 tibial plateau fractures［J］.Hip and Knee，2004(27):1281-1287.

［3］ 湯旭日，王秋根，張秋林，等.脛骨平臺骨折術后高度丟失的原因及對策［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6 (3):260-263.

［4］ 劉洋，魯世保，李家謀，等.脛骨平臺骨折手術治療及療效分析［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7(3):17-20.

［5］ 姜銳，羅從風，胡承方，等.改良雙鋼板法與微創(chuàng)內固定系統治療復雜脛骨平臺骨折的對照研究［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(9):820-824.

［6］ 杜明奎，王秋根，紀方.脛骨平臺骨折療效的影響因素［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(3):293-295.

［7］ Lee JA，Papadakis SA，Moon C，et al.Tibial plateau fractures treated with the less invasive stabilisation system J［J］.Int Orthop，2007，31(3):415-418.

［8］ Barei DP，Nork SE，Mills WJ，et al.Functional outcomes of severe bicondylar tibial plateau fractures treated with dual incisions and medial and lateral plates［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2006，88(8):1713-1721.

［9］ 賈其余，鄭曙翹，董力軍，等.影響脛骨平臺骨折手術療效的相關因素分析［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2007，22(9):726-728.

［10］ Steven N，Shah MD，Madhav A，et al.Early wound complications after operative treatment of high energy tibial plateau fractures through two incisions［J］.J Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases，2007，65(2):115-119.

［11］ Partenheimer A，G?sling T，Müller M，Management of bicondylar fractures of the tibial plateau with unilateral fixed-angle plate fixation［J］.Unfallchirurg，2007，110 (8):675-683.

［12］ Rui Jiang，Cong-Feng Luo，Ming-Chun Wang，et al.A comparative study of less invasive stabilization system (LISS)fixation and two-incision double plating for the treatment of bicondylar tibial plateau fractures［J］.The Knee，2008，(15):139-143.

［13］ Z yu，L zheng，Y Zhang，et al.Functional and radiological evaluations of high energy tibial plateau fractures treated with double buttress plate fixation［J］.Eur J Med Res，2009(14):200-205.

［14］ 趙快平，熊波，成明華，等.脛骨平臺骨折術后并發(fā)癥的分析及對策［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2011，26 (12):1118-1119.

［15］ Ehlingera M，Rahmea M，Moorb K，et al.Reliability of locked plating in tibial plateau fractures with a medial component［J］.J Orthopaedics＆Traumatology:Surgery＆Research，2012(98)，173-179.

［16］ Adriana M，Urruela，Roy Davidovitch，et al.Results following operative treatment of tibia plateau fractures［J］.J Knee Surg，2013，26(3):161-165.

［17］ Zhang Y，Fan DG.Treatment of complicated tibial plateau fractures with dual plating via a 2-incision technique［J］.Orthopedics，2012，35(3):359-364.

［18］ Xu YQ，Li Q，Shen TG，et al.An efficacy analysis of surgical timing and procedures for high-energy complex tibial plateau fractures［J］.Orthop Surg，2013，5(3): 188-95.

［19］ Ebrahim Ghayem，Farzad Omidi，Golnaz Ghayem，et al. Treatment of complex proximal tibial fractures(typesⅤ＆Ⅵof schautzker classification)by double plate fixation with single anterior incision［J］.Open Journal of Orthopedics，2013(3):208-212.

［20］ Bryce A，Basques BS，Matthew L，et al.Adverse events，length of stay，and readmission after surgery for tibial plateau fractures［J］.J Orthop Trauma Volume，2015，29(3):121-126.

［21］ Luo CF，Sun H，Zhang B，et al.Three-column fixation for complex tibial plateau fractures［J］.J Orthop Trauma，2010，2(11):683-692.

［22］ Ahearn N，Oppy A，Halliday R，The outcome following fixation of bicondylar tibial plateau fractures［J］.J Bone Joint，2014，96(7):956-962.

［23］ 劉崗，張金祿，周東升，等.脛骨平臺骨折治療和術后并發(fā)癥的預防［J］.中華矯形外科雜志，2013，19(19/ 20):1309-1311.

［24］ Hui Sun，Qi-Lin Zhai，Ya-Feng Xu.Combined approaches for fixation of Schatzker typeⅡ tib plateau fractures involving the posterolateral column:a prospective observational cohort study［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2015(135):209-221.

［25］ 中華醫(yī)學會骨科學分會創(chuàng)傷骨科學組.創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15(12):1013-1015.