關于醫院內部績效分配的幾點思考

張健龍

(鎮江市第四人民醫院，江蘇省鎮江市 212002)

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關于醫院內部績效分配的幾點思考

張健龍

(鎮江市第四人民醫院，江蘇省鎮江市 212002)

在目前醫療管理體制背景下，醫院雙重職能不斷顯現，在承擔救死扶傷、為人民群眾健康服務的重大職責的同時，關注綜合效益、注重資源運作的效率也成為醫院管理者關注的重要問題。這使得內部績效分配成為醫院內部管理的重點工作之一和新醫改過程中無法回避的焦點問題。筆者就目前醫院內部績效分配存在的問題進行分析并提出對策。

績效分配；績效考核；績效工資；分級診療

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.04.012

1　目前醫院內部績效分配存在的問題

1.1分配模式片面

在績效分配中一些醫院單純以經濟效益作為衡量標準，這在一定程度上會促使過度醫療服務進一步發展。對于內部管理的影響是由于績效考核中主要考慮收支結余指標，提成比例又帶有一定的隨意性和人為因素，其并不能夠完全考慮到各科室占有的醫療資源、技術含量的不同。因而，各科室在績效分配的起點上，就帶有一定的非公平性，長此以往其必然會造成醫院整體發展的不平衡，如綜合性大醫院中兒科普遍不受重視。

1.2促進作用弱化

按現行收支結余提績效的分配模式，雖然可以在一定程度上達到控制成本、增加效益的目的，但由于提成比例普遍較低，使得各科的收支結余只是實際收益，而不是效益。對此會帶來兩個不同的結果：一是結余高的科室，會自我滿足，放松對成本的控制；二是結余低的科室，會自我放任，反正拿不到獎金，成本控制不控制根本無所謂。另外，因為很多成本都是分攤而來，不是科室能自主控制的，以全成本考核對科室控制成本意義并不大。

1.3分配范圍較小

很多醫院內部績效分配范圍實質上只限于臨床科室，而對后勤部門、行政部門缺乏內部績效分配的有效管理方法，使得后勤部門、行政部門對一些內部管理政策執行不力。同時，后勤部門、行政部門拿的是平均獎，相對臨床科室基本無風險，存在有的科室考核后年輕醫生績效拿不過后勤人員的現象，這不利于醫師隊伍的穩定。

1.4科室缺乏主動性

內部分配實際上是一場院科之間的博弈，在內部績效分配中，院部基本占據主動位置，而科室缺乏主動性。科主任負責制并未真正得到體現，在醫院各項考核中，科室往往是疲于應付，久而久之，形成“囚徒困境”，盯住的也是以經濟效益為主的考核指標，不利于醫院長期全面發展。

1.5考核不到位

現在很多醫院實行關鍵業績指標法(KPI)或采取臺灣模式的分值法，這看似合理、合法的方法，在實際執行中由于醫療行業的特殊性，往往會考核不到位或變味，如做介入手術分值高，經治醫生可能會誘導病人進行介入治療，存在過度醫療的現象，而醫院從效益角度出發對這類行為根本不會監管。

2　原因分析

2.1內部原因

醫院經過近十幾年來的高速發展，硬件條件有了質的飛躍，但在管理者的思維上計劃經濟時代的烙印仍然很深，不同程度上存在輕管理現象，加上醫療行為的個體化、特殊性，使一些醫院缺乏科學、完整的績效分配體系，具體到績效分配上存在“績效是算出來的，而不是干出來”的感受[1]。

2.2外部環境

醫院面臨的外部環境，存在著諸多矛盾，如醫院的日常運轉是按市場化進行的，但收費標準卻是按計劃經濟定好的，醫院的籌資渠道非常狹窄，管理者經常為經濟發愁；政府為改善民生，不斷提高醫保覆蓋面與報銷比例，但醫保籌資額與醫保支付額之間的巨大差額卻往往由醫院買單。這一系列矛盾也傳導到醫院績效分配上，使得醫務人員、患者都感受到現今醫療已不是純粹的醫療，往往夾雜著各種因素[2]。

3　對策

3.1實現身份管理的根本轉變

內部績效分配改革必須以人事制度改革為前提，實現職工由身份管理向崗位管理的根本轉變，按崗位和勞動貢獻定酬。擴大內部績效分配的對象范圍，實行崗位評價，劃分不同級別的崗位。實行檔案工資與實際工資并行的方法，職稱、工作年限的變化只影響到檔案工資，而實際工資則是薪隨崗變，只有這樣才能真正構建體現“風險”“技術”“服務”等要素的績效分配基礎[3]。

3.2實行市級醫院分類制

內部績效分配不單單是醫院內部管理行為，其更是政府對醫院進行管理的一種折射，在普遍性的政府投入不足的背景下，醫院為了生存與發展，必然存在一定的逐利性，必然在內部績效分配中加大效益分配權重(不論是隱性或顯性的)。因此在政府財政不可能全面負責醫院的形勢下，有必要進行市級醫院分類制改革：

(1)將市級傳染病醫院、精神病醫院、婦幼保健院作為公共衛生醫療機構，采取類似英國公立醫院的管理模式，其人員薪資參照公務員標準。

(2)對于市級中小型醫療機構視情況，可一部分轉換為社區醫療機構，這樣既避免社區醫療機構重復建設，同時又保證了社區醫療機構的技術水平，其人員薪資參照社區醫療機構標準；另一部分可進行營利性醫療機構改制。

(3)對于市級大型醫療機構進行評估，一部分仍保留現模式，同時加大引入社會資本力度，其余則可進行拆分，將人員充實到其他公立醫療機構，如縣級醫療機構；另一部分則可進行混合所有制改革，其人員薪資采取企業化發放模式(不影響職工退休工資與事業單位身份)。

分類制改革目的：讓政府與市場各司其職，促進公立醫院回歸公益性，促進社區、縣級醫療機構發展，構建好分級診療體系，減少市級醫院間無序競爭，降低醫院的逐利性，為醫院內部績效分配創造良好外部環境。

4　實踐探索與體會

鎮江市第四人民醫院績效分配模式由過去單純以效益為主的單一模式，轉變為效率+行為、質量的復合式綜合管理考核模式，對防止經濟運行中單純追求經濟效益的短期行為起到遏止作用，引導科室通過工作量的增加和合理的均次費用來吸引更多的病人來院就診，進而提升醫院的整體效益[4]。

4.1效率考核

(1)加大支出考核力度。醫院以往存在“重收入、輕支出”的現象，而支出的控制對于醫院經濟運行質量十分重要。為此，醫院根據實際情況對支出按可控程度分為A、B 、C、D 四類分別考核，同時實施醫療質量、安全一票否決制，防止科室為降低可控成本而影響到醫療質量、安全，這樣既滿足工作需求，又促進支出節約。

(2)針對臨床各科執行均費、藥占比指標的實際情況，采取月度考核與季度、年度考核相結合方式，給科室自我調整的空間。但考核一律按年初指標數嚴格執行，改變過去執行時“鞭子高高舉起，輕輕落下”的狀態，使得2014年醫院各項經濟管理指標均在上級部門要求范圍內。

(3)設立百元收入衛生材料消耗比例指標，按月度與年度相結合方式進行考核。同時，改變過去只罰不獎的狀況，有獎有罰，從而調動科室執行政策的積極性。

(4)鼓勵科室之間相互借用設備，減少閑置浪費，提高資產使用效率。呼吸機、監護儀等能計費的設備，按單位計費標準×借用時間核算科室分值和相應成本；不能計費的設備，借用按定額核算分值和相應成本。

(5)根據歷史數據對手術室、產房、檢驗科等輔助醫療科室設置均費指標，對降低病人總費用起到了良好的效果。

4.2行為、質量考核

(1)醫院重新修訂了《綜合獎懲條例和行為、質量考核實施意見》，進一步加大了考核力度，尤其是對行政部門增加了考核內容，每一項內容都落實到科，責任到人，由相關職能科室具體負責，多部門共同參與進行考核。

(2)進一步完善滿意度指標考核體系，主要從三個方面進行考核：第一，患者對醫院的滿意度；第二，臨床對醫技的滿意度；第三，全院職工對職能科室、后勤班組的滿意度。以此充分體現了醫院對內外界變化的反應，同時加大行政、后勤部門的工作壓力。

(3)對醫院行政庫房、設備庫房、藥品庫房設立周轉天數指標，減少壓庫現象，加速了醫院資金周轉。

4.3幾點體會

(1)績效分配實際上是做好醫院內部需求與醫院財務之間的平衡。而這種平衡在實際工作中是不斷變化的，因此醫院的績效分配工作也應加強靈活性、多樣性，不斷尋找兩者之間的平衡點，而避免兩者博弈時所產生的“囚徒困境”[5]。

(2)為保證績效方案運行平穩，需要加強溝通。醫院實行“經管互動”制，將財務人員分片到科，每月負責所分管科室的各類經濟指標，并為科室列出存在問題與運營建議，使科主任、護士長從日常繁瑣的經濟管理中解脫出來，回歸醫療本位，同時提高科室經濟運行質量。此外還建立健全醫院內部各方利益訴求的有效渠道。從而增強各核算單位、個人在績效分配中的主動性，及時化解分配方案在運行中遇到的矛盾，使績效方案順利實施。

(3)臺灣醫院績效考核模式已越來越成為大陸醫院的選擇，其考核內容仍以效益考核為主，收支結余模式的弊端仍然在一定程度與范圍內存在，并且與衛生主管部門有關績效分配的精神有部分抵觸，因此應充分考慮到國情、院情不斷加以改良，形成符合國家、醫院、患者三方利益的考核模式。

(4)醫院經濟管理人才缺乏，經驗主義仍占主導地位，制約了醫院經濟運行管理的體系化、制度化，包括內部績效分配管理在內的一系列醫院經濟管理模式都存在著人為化、隨意性。因此應加快醫院管理型經濟人才的引進與培養，提升醫院經濟運作水準。

(5)重視非現金性獎勵。隨著時代的發展，員工在績效達到一定水平后對獎金數字的敏感度在下降，更加注重較高的生活質量與休閑時間。因此應高度重視非現金性獎勵，如帶薪休假等。

[1]秦江梅，張艷春，吳寧.績效工資改革對我國基層醫務人員積極性的影響[J].中國衛生經濟，2013，32(8)：71-72.

[2]瞿星，蘇維，吳皓，等.以工作量為基礎的醫院績效獎金計算及分配制度初探[J].現代預防醫學，2008，(3)：500-501.

[3]李新民，趙紅征，張紹軍.醫院績效工資要體現醫務勞動價值[J].中國衛生經濟，2012，31(9)：69-71.

[4]秦永方.工作量績效在公立醫院的應用[J].中國衛生經濟，2014，(11)：79-80.

[5]郭金艷.醫院績效工資考核如何科學確定工作量[J].經營管理者，2011，(12)：58-60.

修回日期：2015-06-30

(編輯徐佳)

2015-04-15

R197

B

1672-4232(2015)04-0038-03

張健龍 (1976-)，男，本科，高級會計師、國際注冊內部審計師；研究方向：醫院財務管理、績效管理。