新型農村合作醫療大病保險運行情況與思考

唐德軍,張滿迪,陳光虎

(1.荊州市新型農村合作醫療管理委員會辦公室,湖北省荊州市 434020; 2.荊州市婦幼保健院，湖北省荊州市 434020; 3.長江大學兒科研究所，湖北省荊州市 434020)

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新型農村合作醫療大病保險運行情況與思考

唐德軍1,張滿迪1,陳光虎2,3*

(1.荊州市新型農村合作醫療管理委員會辦公室,湖北省荊州市 434020; 2.荊州市婦幼保健院，湖北省荊州市 434020; 3.長江大學兒科研究所，湖北省荊州市 434020)

目的荊州市為432萬多名農村居民集體購買重大疾病保險，其目的就是減輕農村居民的重大疾病負擔，防止參合農村居民因病致貧、因病返貧。方法由政府主導、承保保險機構專業運作，保費從新農合基金中列支，參加新農合的居民個人不繳費。結果重大疾病保險經過一年的運行使18 682 名參合居民受益，重大疾病保險人均賠付0.39萬元，單人賠付最高金額達33.1萬元。結論大病保險運行達到預期目的，發展健康，在一定程度上能解決農村居民因病致貧、因病返貧的問題，值得繼續推行。

新農合；大病保險；重大疾??；意外傷害；商業保險

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.04.025

實施新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)大病保險是通過發揮商業保險公司的專業優勢，建立新農合重大疾病保險制度，構建多層次的醫療保障體系，有效提高參合農村居民重大疾病保障水平，切實解決重特大疾病患者因病致貧、因病返貧的問題。2013年荊州市衛生行政部門與商業保險機構簽約,對全市范圍內所有參加新農合的農村居民實施大病保險。現將一年運行情況報告如下。

1　大病保險的實施方法

(1)商業保險機構：經過公開招投標，3家商業保險公司中標，分別承擔市轄8個縣市區的新農合大病保險業務。

(2)被保險人:為參加荊州市新農合的農村居民。

(3)保費來源：從新農合基金中列支，每人每年20元，參合居民個人不繳費。

(4)撥款方式：大病保險保費總額的90%按季度平均預撥付給承保保險機構，保費總額的10%年底根據承保保險機構履行合同情況確定支付或扣減。

(5)保險范圍：被保險人住院和門診治療特殊慢性病發生高額醫療費用時，新農合補償后需個人負擔的、符合規定的醫療費用獲得賠償。

(6)保險賠付標準：2013年全市新農合重大疾病保險賠付的起付線標準統一為0.8萬元，年內只扣除一次；個人自付費用在0.8萬元～3萬元(含本數)的部分賠付50%；3萬元～5萬元的部分賠付60%；5萬元以上的部分賠付70%。意外傷害賠付費用封頂每人每年2萬元；賠付總費用封頂每人每年50萬元。

(7)風險控制：由承保保險機構承擔經營風險；合同期內承保保險機構年綜合費率(經營成本和利潤以縣市區為單位)不超過新農合重大疾病保險保費總額的5%，超過部分全部返還給新農合基金。

2　大病保險實施情況

2.1荊州市農村居民參加新農合情況

2013年荊州市總人口662.7萬，其中農業人口為431.94萬人，占總人數的65.18%，參加新農合的居民有432.78萬人，參合率達100.2%(部分非農業人口未參加城鎮醫保而參與新農合)。

2.2荊州市新農合大病保險賠付情況

大病保險按人均20元從新農合基金中提取，共籌資8606萬元，核定全市符合大病賠付條件的有18 682人，應賠付7209萬元，占總額的83.77%，重大疾病保險單人賠付最高金額為33.1萬元。重大疾病平均發生率為0.43%，發生率最低的監利縣為0.19%，最高的是洪湖市為0.86%(見表1)。

2.3各級醫療機構重大疾病住院人數及賠付情況

重大疾病住院人數主要集中在縣級醫院，費用主要集中在外地醫療機構(見表2)。

2.4荊州市新農合重大疾病病人及賠付情況

全市新農合重大疾病保險以40歲～、50歲～為高發年齡段，賠付上以1歲～、10歲～、80歲～年齡段費用較高，人均都在0.8萬元以上；從性別上看男性發病占總人數的55.28%，多于女性(見表3)。

2.5荊州市重大疾病順位與病人受賠付情況

從單個病種超過100人作為重大疾病來看，發生率最高的是惡性腫瘤，占重大疾病保險總人數的20.04%，其中女性特殊疾病如子宮、乳腺和卵巢腫瘤有1155例，占惡性腫瘤總數的30.85%；其次為心腦血管系統疾病占8.00%。在本地住院就醫保險賠付人均只有0.28萬元，在外地就醫保險賠付為0.97萬元，為本地賠付金額的3.46倍；在本地醫療機構住院平均為17.04天，在外地住院平均是19.71天(t值=29.32，P<0.001)，具有極顯著的統計意義(見表4)。

表1　2013年荊州市新農合患重大疾病賠付情況統計表

表2　2013年荊州市各級醫療機構重大疾病保險住院人數及賠付構成比

表3　病人的年齡、性別構成及重大疾病保險賠付情況

2.6意外傷害發生與重大疾病保險賠付情況

2013年荊州市發生意外傷害1038例，占重大疾病保險總人數的5.56%，江陵縣、松滋市意外傷害發生率較高，人均保險賠付較高的是公安縣、監利縣和石首市(見表5)。

3　討論

3.1實施重大疾病保險是可行的

2012年8月30日，國家發改委等六部委《關于開展城鄉居民重大疾病保險工作的指導意見》發布后，荊州市在全市參加新農合的基礎上從農合基金中按每人20元的標準籌資，購買農村居民重大疾病保險。2013年荊州市給農村居民432萬人集體購買重大疾病保險使18 682人得到實惠，共賠付7209萬元，單人賠付最高金額達到33.1萬元，比廣州番禺賠付要高[1]；減輕了農村居民的重大疾病負擔，有效防止農村居民因病致貧、因病返貧的困境。為進一步方便群眾、加強管理，建議承保保險公司與新農合合署辦公，開展住院重大疾病保險病人即時結算賠付，提高賠付率。

3.2加強對市外住院的核查非常必要

外地醫療機構住院人數雖然只占重大疾病保險總人數的25.89%，但重大疾病賠付費用卻占重大疾病保險總費用的53.68%，尤其是洪湖市外地醫療機構在新農合重大疾病保險中就醫的人數雖占1/3，而重大疾病保險賠付費用就占重大疾病籌資額的91.15%；按病種發生在100人以上本地與外地保險賠付情況看，在本地住院的惡性腫瘤最高賠付人均只有0.39萬元，而在外地就醫大病保險賠付人均達到1.22萬元。因此，控制重大疾病“自由轉院”，建立分級診療制度，發揮保險機構優勢，建立異地住院核查機制是必要的。

3.3意外傷害是重大疾病的重要因素

全市重大疾病保險基金賠付意外傷害患者1038例，占重大疾病保險總人數的5.56%，是重大疾病保險發生率較高的前4位，賠付金額為1 252.44萬元，占重大疾病保險總額的17.37%；意外傷害患者年齡集中于40歲以上，占意外傷害患者總數64.53%，賠付金額918.16萬元，占意外傷害賠付金額的73.31%。此類患者年紀越大，意外事故帶來的傷害嚴重程度越高，導致其很容易造成高額醫療費用。

表4　2013年荊州市按病種在100人以上的發生率本地與外地就醫保險賠付情況

表5　2013年荊州各地意外傷害發生率與保險賠付情況

3.4重大疾病保險保護其主要勞動力

30～69歲年齡段的患者占重大疾病保險總病人數的85.18%，在農村富余的年輕人外出打工后，65歲左右的人雖然進入老年時代，但仍然是農村的主要勞動力，60歲以上年齡段重大疾病發生率接近20%。

3.5充分發揮鄉鎮衛生院作用

長汀縣患者區域內就診比例達到85.37%，“小病不出鄉”已成現實[2]。鄉鎮衛生院是縣、鄉、村三級醫療衛生網的樞紐，是農村居民就醫最方便、最經濟、最實惠的場所，應從人力、物力和財力重點投入，是解決“看病貴、看病難”的重要環節。根據本地實際情況制定出既尊重群眾擇醫意愿，又不使病人“外流”的切實可行的逐級轉診制度，是減少或控制新農合與重大疾病醫療保險費用的重要方法。縣級醫療機構是救治新農合及重大疾病保險病人的主要陣地，在對縣級醫療機構加大投入的同時，切不可忽視鄉鎮衛生院的建設。切實實施分級診療，努力做到“小病不岀鄉、大病不出縣”，進而降低新農合與重大疾病醫療保險費用。

[1]李曉波.重大疾病保險的廣州實踐[EB/OL].[2014-05-08].中國保險報·中保網.

[2]趙鵬.辦好衛生院:小病不出鄉 [N].人民日報,2014-08-07(6).

[3]白劍峰.分級診療將在更大范圍試點 [N].人民日報,2014-10-10(8).

[4]張然.農村居民大病保險試點覆蓋全國半數以上縣城 [N].京華時報,2014-08-08.

修回日期：2015-05-05

(編輯曹曉蕓)

2015-04-15

R197B

1672-4232(2015)04-0075-03

陳光虎(1966-)，男，本科，主任醫師；研究方向：醫院管理、兒童保健。