肝硬化消化道出血合并艱難梭菌感染1例

龐君麗，崔恩博，曲芬

·個(gè)案報(bào)道·

肝硬化消化道出血合并艱難梭菌感染1例

龐君麗，崔恩博，曲芬

難辨梭菌；腹瀉；抗菌藥；藥物療法

1 病例報(bào)告

患者，女，71歲，因“間斷嘔血6月余，發(fā)熱、腹痛、腹瀉1 d”于2015年2月9日入我院。患者于2014年7月5日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力不適，嘔吐少量鮮血，遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。當(dāng)時(shí)胃鏡檢查提示：食道靜脈曲張、食道下段糜爛。腹部CT示：肝左葉囊腫；膽囊炎；右腎囊腫；腹腔積液；部分腸管管壁增厚，腸系膜脂肪間隙混濁，腹膜不均勻增厚，腹腔多發(fā)小淋巴結(jié)。患者為進(jìn)一步診治入我院就診。患者既往無(wú)肝病患者密切接觸史、輸血史和病前不潔飲食史，無(wú)慢性病史及外傷及手術(shù)史。入院完善相關(guān)檢查后診斷為：原發(fā)性膽汁性肝硬化合并腹水、低蛋白血癥；肝囊腫；腎囊腫。給予保肝、利尿、補(bǔ)充人血白蛋白等治療，并于7月23日行內(nèi)鏡下食道靜脈曲張?zhí)自委煛?月5日復(fù)查胃鏡：套扎術(shù)后潰瘍形成，建議抑酸抗?jié)冎委煛＠^續(xù)內(nèi)科治療20 d后患者病情好轉(zhuǎn)出院，回家繼續(xù)服藥。12月6日患者再次嘔血約60 ml，隨后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)38.9℃，行急診胃鏡檢查提示：食道靜脈曲張?zhí)自g(shù)后殘留靜脈破裂出血。血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果：WBC 12.62×109/L、中性粒細(xì)胞比例0.91、HGB 76 g/L、PLT 108×109/L；CRP 167mg/L。局部給予硬化劑及血凝酶治療，全身給予生長(zhǎng)抑素降低門(mén)靜脈壓力，并給予止血、抑酸等藥物治療后出血停止，并輸注頭孢曲松鈉2 g/d抗感染及對(duì)癥治療，療程14 d，治療過(guò)程中體溫逐漸降至正常，于2015年1月7日出院。2015年2月5日開(kāi)始，患者出現(xiàn)無(wú)明顯誘因腹瀉，4次/d，均為水樣便帶黏液，伴有發(fā)熱，體溫39.2℃，腹痛，無(wú)明顯腹脹，無(wú)惡心、嘔吐。患者于2月9日入我院后，便常規(guī)檢測(cè)結(jié)果：WBC滿視野，紅細(xì)胞3～5個(gè)/HP，未見(jiàn)吞噬細(xì)胞。血常規(guī)監(jiān)測(cè)結(jié)果：WBC 4.55×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.768，CRP 44.09mg/L，電解質(zhì)檢測(cè)提示低血鉀（2.9mmol/L）。用頭孢曲松鈉治療感染性腹瀉，3 d后大便艱難梭菌A毒素檢測(cè)陽(yáng)性（共檢測(cè)3次，均陽(yáng)性），大便艱難梭菌培養(yǎng)陽(yáng)性，考慮診斷為艱難梭菌腸炎。停用頭孢曲松鈉，改用奧硝唑抗艱難梭菌治療，500mg口服，3次/d，服藥14 d后體溫降至正常，腹瀉癥狀好轉(zhuǎn)并逐漸消失，大便常規(guī)檢測(cè)提示正常，復(fù)查艱難梭菌A毒素測(cè)定陰性，便培養(yǎng)艱難梭菌轉(zhuǎn)陰，患者艱難梭菌腸炎治愈，于2015年2月26日出院。

2 討論

艱難梭菌為專(zhuān)性厭氧菌，廣泛分布于土壤、水等自然環(huán)境以及人和動(dòng)物的糞便中。艱難梭菌感染是引發(fā)抗生素相關(guān)腹瀉的主要病因。近10年的發(fā)病率及嚴(yán)重程度均在快速增加[1]。艱難梭菌感染的危險(xiǎn)因素有長(zhǎng)期氟喹諾酮類(lèi)抗生素應(yīng)用史、胃酸抑制藥物應(yīng)用史、免疫低下人群、老年人群、入住重癥監(jiān)護(hù)病房及患者之間的接觸傳播等。艱難梭菌感染常見(jiàn)臨床癥狀為發(fā)熱、納差、惡心、腹痛和水樣腹瀉，大便常規(guī)檢查見(jiàn)WBC增多等。本例患者存在艱難梭菌感染的上述多種危險(xiǎn)因素，系易感者。

艱難梭菌為革蘭陽(yáng)性粗長(zhǎng)桿菌，芽孢為卵圓形，無(wú)莢膜，可產(chǎn)生大量的外毒素A和B。艱難梭菌的特點(diǎn)是對(duì)氧十分敏感，很難分離培養(yǎng)，生長(zhǎng)最適溫度為30～37℃。艱難梭菌對(duì)氨芐西林、頭孢菌素、林可霉素、克林霉素、紅霉素和四環(huán)素天然耐藥。長(zhǎng)期使用抗生素可導(dǎo)致菌群失調(diào)，使耐藥的艱難梭菌被藥物選擇出后大量繁殖而致病，導(dǎo)致抗生素相關(guān)性腹瀉。

艱難梭菌感染的診斷方法有多種，各有優(yōu)缺點(diǎn)：大便培養(yǎng)緩慢；ELISA法檢測(cè)梭狀芽孢桿菌毒素A和B的方法快速但不敏感；也可用ELISA法測(cè)定谷氨酸脫氫酶活性作為篩選方法；PCR法檢測(cè)快速，靈敏性和特異性強(qiáng)，推薦為常規(guī)測(cè)試方法[2]。

美國(guó)感染病學(xué)會(huì)的成人艱難梭菌感染臨床診治應(yīng)用指南指出，對(duì)于所有正在接受或最近接受過(guò)長(zhǎng)期抗生素治療的患者，當(dāng)出現(xiàn)不能解釋的腹瀉時(shí)，均應(yīng)考慮到艱難梭菌感染的可能性[2]。本例患者消化道反復(fù)出血半年，抵抗力低下，本次發(fā)病時(shí)出現(xiàn)明顯腸道感染癥狀（包括發(fā)熱、腹痛與腹瀉等癥狀），普通抗生素治療無(wú)效，應(yīng)高度懷疑艱難梭菌的感染。該患者大便艱難梭菌培養(yǎng)陽(yáng)性，A毒素檢測(cè)3次均陽(yáng)性，診斷為艱難梭菌感染，給予奧硝唑治療后患者腹瀉痊愈。

懷疑艱難梭菌感染時(shí)，應(yīng)注意留取標(biāo)本、選擇檢測(cè)方法以及結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病進(jìn)行綜合考慮。硝唑類(lèi)藥物抗艱難梭菌治療，對(duì)改善癥狀、清除病原效果較好，而萬(wàn)古霉素是重度艱難梭菌感染治療的重要選擇，萬(wàn)古霉素聯(lián)合靜脈注射甲硝唑是治療復(fù)雜的重度艱難梭菌感染的首選[3-4]。

預(yù)防艱難梭菌感染應(yīng)把住病從口入關(guān)，加強(qiáng)手衛(wèi)生，防止接觸傳播；重視相關(guān)區(qū)域的環(huán)境消毒；對(duì)免疫力低下人群減少?gòu)V譜抗生素使用的頻率和持續(xù)時(shí)間；使用益生菌調(diào)整腸道菌群可能有效。

[1]Depe s tel DD,Aronoff DM.Epidemiology of Clostridium difficile infection［J］.JPharm Pract,2013,26(5):464-475.

[2]Burnham CA,Carroll KC.Diagno s i s of Clostridium difficile infection:an ongoing conundrum for clinician s and for clinical laboratorie s［J］.Clin Microbiol Rev,2013,26(3):604-630.

[3]Cohen SH,Gerding DN,John s on S,et al.Clinical practice guideline s for Clostridium difficile infection in adult s:2010 update by the s ociety for healthcare epidemiology of America(SHEA)and the infectiou s di s ea s e s s ociety of America(IDSA)［J］.Infect Control Ho s p Epidemiol,2010,31(5):431-455.

[4]曲芬，湯一葦.艱難梭菌感染的流行狀況及診治進(jìn)展［J］.傳染病信息，2010，23(1):8-10，22.

（2015-07-20收稿 2015-08-03修回）

（責(zé)任編委 王永怡 本文編輯 張?jiān)戚x）

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1007-8134(2015)04-0244-02

10.3969/j.issn.1007-8134.2015.04.015

全軍醫(yī)學(xué)科技“十二五”科研項(xiàng)目重點(diǎn)課題（BWS11C-073）

100039北京，解放軍第三○二醫(yī)院臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心（龐君麗、崔恩博、曲芬）

曲芬，E-mail:qf302@163.com