HIV感染伴發溶組織內阿米巴感染概況

管 悅，馮 萌，程訓佳

溶組織內阿米巴是致病性腸道原蟲，人感染后可出現嚴重的侵襲性阿米巴病，包括阿米巴性結腸炎和腸外阿米巴膿腫如阿米巴肝膿腫（amoebic liverabscess,ALA），也存在無癥狀帶包囊者。WHO估計全世界每年約有5000萬人感染溶組織內阿米巴，10萬患者死于阿米巴病[1]。迪斯帕內阿米巴也寄生于腸道，形態上與溶組織內阿米巴相似，但并無致病性。

溶組織內阿米巴主要通過成熟包囊污染的食物或水經口進入人體進行傳播，主要在亞洲、非洲、拉丁美洲等衛生設施不足的發展中國家流行，發達國家主要發生在從流行區域歸來的旅游者或移民中。然而近年來溶組織內阿米巴感染在HIV感染者尤其是HIV陽性的男同性戀者（men who have sex withmen,MSM）中呈上升趨勢[2－13]。由于 HIV 導致的免疫抑制以及HIV與溶組織內阿米巴流行區域的重疊，阿米巴病已被看作被AIDS患者忽視的腸道寄生蟲病。近年來阿米巴病與AIDS之間的密切聯系已越來越受到人們的重視。本文就溶組織內阿米巴在HIV感染者中的流行情況、感染的危險因素、臨床表現、診斷及治療方面進行綜述。

1 溶組織內阿米巴在HIV感染者中的流行情況

在過去的20年中，美國、澳大利亞、日本、韓國和中國臺灣等發達國家和地區HIV感染者混合感染溶組織內阿米巴呈上升趨勢，這些地區合并感染者中80%～90%為MSM[8，11]。因此男男性行為成為這些地區的重要傳播方式。

在歐洲，瑞士AIDS隊列研究機構通過糞便檢查發現感染HIV的腹瀉患者中有3%感染溶組織內阿米巴或迪斯帕內阿米巴[14]。美國回顧分析超過3萬例HIV/AIDS患者的醫療記錄后，統計得到阿米巴病每年的發病率為1.35%，且感染溶組織內阿米巴/迪斯帕內阿米巴的患者并發腸道感染十分常見[15]。有研究表明，HIV感染者中溶組織內阿米巴的感染率明顯高于HIV陰性者。中國臺灣HIV感染者中溶組織內阿米巴的血清陽性率為7%，HIV陰性卻有胃腸道癥狀的患者陽性率為2%，而健康對照者僅為0.1%[16]；日本無癥狀HIV感染者中血清抗體陽性率為21%[17]，且HIV感染者阿米巴性結腸炎的發病率（13%）遠高于 HIV 陰性者（0.2%）[12]。

近幾年來發展中國家對HIV和溶組織內阿米巴共感染的報道越來越多，然而這些國家所采取的診斷方法多為糞便直接檢查，無法確定是否為溶組織內阿米巴感染。墨西哥HIV感染者溶組織內阿米巴/迪斯帕內阿米巴的感染率（34%）明顯高于HIV陰性對照組（22%）[18]。在亞洲，印度的研究也表明HIV感染者中溶組織內阿米巴感染率顯著高于HIV陰性人群（15%vs9%）[19]。非洲（如埃塞俄比亞、尼日利亞和喀麥隆等國）相關報道較多但病例數卻較少，埃塞俄比亞HIV/AIDS患者溶組織內阿米巴/迪斯帕內阿米巴的感染率可達40%[20]。

目前中國內地對HIV感染者中溶組織內阿米巴感染情況的調查研究還不多，但已有的研究同樣顯示HIV感染者中溶組織內阿米巴感染率顯著高于HIV陰性人群（8%vs 0.5%），且CD4+T淋巴細胞計數＜200/μl時陽性率更高[21]。而一項對MSM的調查發現其溶組織內阿米巴感染率高達41.1%[22]。

2 HIV感染者的易感因素

2.1 MSM是感染溶組織內阿米巴的危險因素 近年來由于同性戀者的增加，溶組織內阿米巴可隨著危險性行為入侵人體消化道或侵襲陰道、子宮頸或男性泌尿生殖器官，使阿米巴病的發病率顯著上升，阿米巴病被部分國家列為性傳播疾病之一。

各地流行調查數據分析顯示，MSM同性性行為使HIV感染者的阿米巴病及其他性傳播疾病的感染率增高。中國臺灣相關調查研究發現，HIV陽性的男性溶組織內阿米巴感染者中87%為MSM[23]，同樣確診為阿米巴病的HIV感染者中有89%為MSM[8]。日本每年確診的600例阿米巴病患者中有80%是MSM[11]，在血清陽性的HIV感染者中，MSM（88%）的比例要遠高于 HIV 陰性人群[5，12，17]。墨西哥對照研究中也指出HIV感染者中MSM的溶組織內阿米巴感染率（32%）顯著高于對照組（18%）[18]。

同性性行為與溶組織內阿米巴感染密切相關[24]，是阿米巴病的主要危險因素[25]。美國的多變量分析中指出，MSM感染溶組織內阿米巴或迪斯帕內阿米巴的風險顯著高于其他危險人群如注射吸毒者、異性戀者、輸血和移植接受者[15]。另外，在日本HIV陽性患者中MSM性行為以及年齡低于50歲、擁有梅毒感染史都是阿米巴性結腸炎的危險因素[12]。值得一提的是，MSM可以作為獨立的感染溶組織內阿米巴的危險因素，HIV陰性的MSM阿米巴感染率也較高[22]。

2.2 HIV相關的免疫抑制 免疫抑制是阿米巴病發病的重要危險因素。HIV感染引起的免疫異常是多方面的，其中最主要的是侵襲CD4+T淋巴細胞和單核巨噬細胞，進一步造成細胞免疫逐步喪失以及無效體液免疫增強。當機體處于免疫抑制狀態時（如CD4+T淋巴細胞計數＜200/μl），免疫防御機制將會不可逆地被破壞，使人體成為各種疾病的載體，因而CD4+T淋巴細胞計數是檢測HIV感染個體免疫功能的指標之一[26]。不少研究發現溶組織內阿米巴感染與CD4+T淋巴細胞數量存在關系，隨著HIV陽性患者CD4+T淋巴細胞數量的減少，感染溶組織內阿米巴的危險性明顯上升[3，14，18-19，21，27-28]。例如瑞士的研究發現，共感染HIV和溶組織內阿米巴的腹瀉患者中接近80%的患者CD4+T淋巴細胞計數＜200/μl[14]。中國、印度和南非也有研究指出CD4+T淋巴細胞計數＜200/μl時HIV陽性群體的溶組織內阿米巴感染率明顯增加[19，21，28]。

然而也有相當數量的研究得出了無相關性的結論。日本研究發現隨著CD4+T淋巴細胞計數下降，阿米巴感染率并不上升[12]。更有中國臺灣學者發現阿米巴病患者CD4+T淋巴細胞計數顯著高于未患阿米巴病的患者（315/μl vs157/μl），且感染HIV的阿米巴病患者中MSM與其他患者在CD4+T淋巴細胞計數上并無差異，這表明溶組織內阿米巴感染也許與HIV感染者的免疫抑制無關。通過多因素分析發現，反而是MSM危險性行為才增加了溶組織內阿米巴感染的危險，并發展為侵襲性疾病[8]。CD4+T淋巴細胞數量和溶組織內阿米巴感染的相關性雖然一直是研究者關注的重點，但是根據目前已有文獻的結果，其相關性仍不明確。

另外，有研究發現，宿主因素如T淋巴細胞活動調節異常，在易患侵襲性阿米巴病的HIV感染者中起重要作用。如HIV可能會通過上調T淋巴細胞負調節因子來抑制T淋巴細胞對溶組織內阿米巴的反應，從而增加了HIV感染者對侵襲性阿米巴病的易感性[29]。

2.3 其他易感因素 有研究發現，重組的溶組織內阿米巴表面半乳糖/乙酰氨基半乳糖可抑制性凝集素可以刺激HIV的復制[30]。因而，HIV與溶組織內阿米巴混合感染可能會造成阿米巴病與AIDS病情相互惡化，使患者加速進展為AIDS。

還有研究表明，HIV感染者中腸外阿米巴病患者多表現為高熱、白細胞增多和CRP高水平，而只有CRP水平與CD4+T淋巴細胞計數和HIV載量不相關[5]，表明CRP是免疫功能缺陷患者診斷腸外阿米巴病更敏感的檢測指標。也有研究發現血清抗阿米巴抗體效價的高低與發生侵襲性阿米巴病有相關性，抗體效價高者常在1年內就發展為阿米巴病，而效價低的群體發生阿米巴病卻往往較慢[17]。

3 溶組織內阿米巴感染的臨床表現

研究發現感染及未感染HIV的阿米巴病患者在臨床特征上并未有明顯差異[4-5，8，25，31-32]。侵襲性阿米巴病的主要二大癥狀是阿米巴性結腸炎和ALA，伴隨胸膜積液、積膿癥、腸道穿孔和腹膜炎。臨床表現主要包括發熱、腹瀉、右上腹疼痛和痢疾。日本回顧性分析發現感染HIV的阿米巴病患者中，阿米巴性結腸炎主要臨床表現為腹瀉；而在ALA患者中發熱最為常見，其次為腹痛。單一膿腫最為常見，且肝膿腫多見于右葉，并且腸阿米巴病常伴有ALA[5]。在日本和中國臺灣，感染HIV的MSM一直被認為是患阿米巴病的高危人群，其發生阿米巴膿腫和并發癥的比例較高，但阿米巴病病死率卻并不隨之升高[5，8]。

盡管多數研究報道HIV感染者和健康人群患阿米巴病后的臨床特征沒有明顯不同，仍有一些研究發現這兩個群體患侵襲性阿米巴病的臨床表現上有差異。研究發現HIV感染者患ALA時比HIV陰性人群起病更加隱匿，白細胞數也更低，住院病程更短[31]。

4 溶組織內阿米巴感染的診斷

診斷溶組織內阿米巴感染的方法主要有病原學診斷、核酸診斷和血清學診斷。中國內地目前較多采用病原學診斷方法，也有部分醫療或科研機構采用血清學診斷方法。病原學診斷，即顯微鏡測到患者糞便中的包囊，或檢測到患者分泌物、膿液或組織切片內的滋養體[33]。腸阿米巴病糞檢仍為最有效的手段。生理鹽水涂片法可檢出活動的滋養體。一般在稀便或膿血便中滋養體多見，滋養體內可見被攝入的紅細胞。對膿腫穿刺液等亦可行涂片檢查，蟲體多在膿腫壁上，故穿刺和檢查時應給予注意。然而病原學方法無法鑒別溶組織內阿米巴和不致病的迪斯帕內阿米巴。

溶組織內阿米巴的基因特征可作為診斷或鑒別診斷的標志，用于診斷阿米巴病。主要用PCR方法來診斷或鑒別診斷患者膿液穿刺液培養物、糞便培養物、活檢的腸組織、皮膚潰瘍分泌物、膿血便甚至成形糞便中蟲體的DNA或石蠟切片中的DNA。另外，基于PCR的分子分型可用于評估流行病學調查中臨床阿米巴原蟲分離株的遺傳多樣性[8，34-35]。

近年來血清學免疫診斷方法由于具有較高的靈敏度和特異度，開始越來越廣泛應用于阿米巴病的診斷和流行病學調查。常用的方法有ELISA、間接血凝試驗和間接熒光抗體試驗等[34]。血清特異性抗溶組織內阿米巴抗體是阿米巴病的一項診斷指標，而HIV感染者血清中抗溶組織內阿米巴抗體陽性率遠高于HIV陰性者。檢測特異性抗體的ELISA方法靈敏度高達98%，并且檢測非流行國家ALA患者體內抗體的特異度可達95%[36]。中國研究者利用重組抗原測得HIV感染者與HIV陰性者血清陽性率分別為8%和0.5%[21]。然而HIV感染者中AIDS患者和非AIDS階段患者2個群體的血清抗溶組織內阿米巴 IgG 并無顯著性差異[18，21，27]。另外，檢測患者糞便或排泄物中的溶組織內阿米巴的抗原也可診斷阿米巴病[34]。

5 溶組織內阿米巴感染的治療

HIV和寄生蟲的混合感染常相互導致病情惡化。由于溶組織內阿米巴感染可能會破壞機體抗HIV免疫反應平衡，并且表面凝集素可刺激HIV的復制，未接受治療的無癥狀溶組織內阿米巴感染者在感染1年后有10%會發展為侵襲性阿米巴病，并可長期攜帶包囊，增加了傳播的風險。因此，對HIV感染者無論是致病或非致病的阿米巴感染均應治療。對于侵襲性阿米巴的推薦治療方法是，首先應用甲硝唑或替硝唑藥物治療，緊接著用殺滅包囊藥物如巴龍霉素、安特酰胺、雙碘喹啉等來清除腸道包囊。研究表明HIV導致的免疫功能缺陷狀態對感染溶組織內阿米巴的臨床表現并無影響，并且這些研究發現溶組織內阿米巴血清陽性的HIV感染者和HIV陰性者對于甲硝唑或替硝唑治療的反應并無不同[5，8，25，37]，即 HIV 導致的免疫缺陷并不干擾甲硝唑等藥物療效，而且阿米巴病治療后的復發與HIV感染狀態無關[5]。甲硝唑治療之后，利用殺滅包囊藥物清除腸道包囊十分重要，尤其是在感染十分頻繁的流行區域。

綜上所述，各國特別是發達國家流行病學調查統計顯示，溶組織內阿米巴感染在HIV陽性人群中呈上升趨勢，且MSM同性性行為、HIV相關免疫抑制等都是潛在的共感染危險因素。對于HIV感染者尤其是MSM應該高度重視，一旦患者出現發熱以及腸道或肝臟感染的癥狀，排除了非特異性炎癥或腫瘤，臨床醫師應該首先考慮溶組織內阿米巴感染。同時，免疫學診斷等具有高靈敏度和高特異度的方法也應該更多地被應用于阿米巴病的診斷中。

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