維持性血液透析患者鈣磷代謝紊亂及腹主動脈鈣化觀察

王長江，李勝開(徐州醫學院附屬醫院，江蘇徐州221000)

維持性血液透析患者鈣磷代謝紊亂及腹主動脈鈣化觀察

王長江，李勝開
(徐州醫學院附屬醫院，江蘇徐州221000)

摘要:目的觀察維持性血液透析(MHD)患者鈣磷代謝紊亂及腹主動脈鈣化(AAC)情況。方法MHD患者60例，其中＜50歲28例、≥50歲32例，血液透析時間＜36個月34例、≥36個月26例，有鈣化39例、無鈣化21例。采用全自動生化儀和化學發光免疫分析儀檢測血鈣、血磷、血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)，根據血鈣、血磷指標計算出鈣磷乘積;并對所有患者進行腹部多層螺旋CT檢查，記錄有無AAC。結果不同年齡患者血鈣、血磷、血清iPTH水平及鈣磷乘積比較，P均＞0.05。與透析時間≥36個月者比較，透析時間＜36個月者血磷、血清iPTH水平升高，鈣磷乘積增加(P均＜0.05)。與無鈣化者比較，鈣化者年齡大、透析時間長、血磷水平升高、鈣磷乘積增加(P均＜0.05)。結論MHD患者鈣磷代謝紊亂及AAC發生率較高，并隨著透析時間的延長而增加。

關鍵詞:血液透析;鈣磷代謝;腹主動脈鈣化

根據美國腎臟數據系統(USRDS)2004年的報告，血液透析患者的總病死率比1985年下降了9%～12%，但仍有近50%的患者死于心血管疾病(CVD)［1］。近年研究［2］證實，血液透析患者的高磷狀態、鈣磷乘積升高與CVD和病死率增加有密切關系。血管鈣化是引起慢性腎臟疾病(CKD)尤其是終末期腎臟疾病患者發生CVD的一個重要危險因素，也是預測患者死亡的重要因素［3］。有研究［4］證實，透析患者的鈣磷代謝紊亂和長期的血液透析治療都是引起血管鈣化的重要因素，嚴重影響了患者的生存質量和病死率。本研究采用腹部CT來觀察維持性血液透析(MHD)患者腹主動脈鈣化(AAC)的發生情況，并搜集相應的臨床數據，初步探討透析患者鈣磷代謝紊亂和AAC間的關系。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年6月～2014年8月徐州醫學院附屬醫院進行規律血液透析治療至少3個月以上的患者60例，男43例，女17例;年齡(50.5 ±14.2)歲，其中＜50歲28例、≥50歲32例;血液透析時間(46.2±53.8)個月，其中＜36個月34例、≥36個月26例。有鈣化39例、無鈣化21例。所有患者排除近期有感染、手術、創傷、嚴重營養不良、伴有惡性腫瘤或精神疾病等情況。原發病:慢性腎小球腎炎24例，糖尿病腎病9例，高血壓腎病5例，梗阻性腎病3例，多囊腎2例，IgA腎病1例，其他疾病16例。均采用碳酸氫鹽透析液，費森尤斯透析器，血流量200mL/min，每周血液透析3次，4 h/次。

1.2血鈣、血磷、血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)檢測及AAC觀察透析前抽取患者空腹靜脈血樣本，送至本院檢驗科，采用全自動生化儀和化學發光免疫分析儀檢測血鈣、血磷、iPTH，記錄檢查結果，并根據血鈣、血磷指標計算出鈣磷乘積。對所有患者行腹部多層螺旋CT檢查，記錄有無AAC。

1.3統計學方法采用SPSS16.0統計軟件。計量資料以珋x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1不同年齡患者血鈣、血磷、iPTH水平及鈣磷乘積比較結果見表1。由表1可知，不同年齡患者血鈣、血磷、iPTH水平及鈣磷乘積比較，P均＞0.05。

表1　不同年齡患者血鈣、血磷、iPTH水平及鈣磷乘積比較()

表1　不同年齡患者血鈣、血磷、iPTH水平及鈣磷乘積比較()

年齡　　血鈣(mmol/L)　　血磷(mmol/L)鈣磷乘積(mg2/dL2)iPTH(pg/mL)＜50歲　2.14±0.35　1.94±0.60　51.50±18.07　796.00±776.12 ≥50歲　2.17±0.28　2.10±0.63　56.53±18.33　570.74±514.10

2.2不同透析時間患者血鈣、血磷、iPTH水平及鈣磷乘積比較結果見表2。

2.3有無鈣化患者年齡、透析時間、鈣磷乘積及血鈣、血磷、iPTH水平比較結果見表3。

表2　不同透析時間患者血鈣、血磷、iPTH水平及鈣磷乘積比較()

表2　不同透析時間患者血鈣、血磷、iPTH水平及鈣磷乘積比較()

注:與≥36個月者比較，*P＜0.05。

透析時間　　血鈣(mmol/L)　　血磷(mmol/L)鈣磷乘積(mg2/dL2)iPTH(pg/mL)＜36個月　2.09±0.25　1.85±0.52*　47.33±11.46*　472.11±458.18*≥36個月　2.24±0.37　2.25±0.67　63.15±21.53　942.31±775.36

3　討論

MHD患者中普遍存在著高磷血癥，而透析時間越長其發生率越高。有研究［5，6］顯示，超過80%的MHD患者存在高磷血癥。本研究大部分患者存在高磷血癥，且與透析時間有關，因此長期透析的患者更應注意高磷血癥的發生。當腎小球濾過率低于60mL/(min·1.73m2)時，就可以出現尿磷排泄減少，從而導致血磷升高，而不合理的血液透析及飲食更易導致高磷血癥的發生。一項對205例MHD患者的資料研究顯示，高磷血癥是血管鈣化特別是冠狀動脈鈣化的獨立危險因素，是影響患者生存質量的重要因素之一。因此，有必要把血磷維持在合理的范圍內。美國關于慢性腎臟病的骨代謝及其疾病的臨床實踐指南中建議，進行血液透析治療的患者血磷應不超過1.78mmol/L，鈣磷乘積應＜55mg2/dL2。控制高血磷應從基本的飲食控制開始，一般每日不要超過800～1 000mg磷的攝入，而增加血液透析次數或延長單次透析時間也能有效的控制血磷。若控制不佳，亦可使用藥物治療，常用的磷結合劑有碳酸鈣及醋酸鈣，但高鈣血癥的發生率較高，血鈣高的患者不宜應用，近年來不含鈣的磷結合劑如碳酸鑭、司維拉姆等的出現，有效解決了這一難題。有研究［7］表明，碳酸鑭能有效降低血磷，使其較少發生高鈣血癥。

表3　有無鈣化患者年齡、透析時間、鈣磷乘積及血鈣、血磷、iPTH水平比較()

表3　有無鈣化患者年齡、透析時間、鈣磷乘積及血鈣、血磷、iPTH水平比較()

注:與無鈣化者比較，*P＜0.05。

鈣化情況　　年齡(歲)　　透析時間(月)　　血鈣(mmol/L)　　血磷(mmol/L)　鈣磷乘積(mg2/dL2)　iPTH(pg/mL)鈣化　55.31±12.20*　56.38±58.27*　2.16±0.33　2.24±0.61*　60.21±19.08*754.15±634.08無鈣化　41.67±13.73　27.33±38.71　2.16±0.29　1.63±0.41　42.99±9.32　530.46±680.20

體外研究［8］顯示，在血磷正常時高鈣可以誘發人血管平滑肌細胞發生鈣化。鈣的大量攝入和活性維生素D3的應用具有增加血管鈣化的風險，是導致透析患者CVD發生率高的重要因素之一［9］。在慢性腎臟病進展中發生的低鈣血癥是導致繼發性甲狀旁腺功能亢進的基本病因，而較高的血磷水平也可促進甲狀旁腺組織的增生，增加iPTH的合成，與繼發性甲狀旁腺功能亢進的發生及進展有關。臨床資料顯示，iPTH升高明顯增加了患者的CVD病死率，iPTH水平亦是血管鈣化的危險因素之一［10］。本研究顯示，鈣化者及無鈣化者之間iPTH無明顯差異，可能與研究的樣本量及患者活性維生素D3、磷結合劑的應用有關。目前，活性維生素D3合理應用及外科手術治療被認為是控制繼發性甲狀旁腺功能亢進的主要方法。

有研究［11］發現，血管鈣化是血液透析患者發生CVD的獨立危險因素。文獻報道，153例血液透析患者中109例發生了動脈鈣化，發生率為71.2%。AAC患者的CVD發生率明顯高于無鈣化的患者，嚴重影響患者的生活質量及病死率［3］。本研究顯示，通過腹部CT檢查，結果有39例患者存在不同程度的AAC，并且鈣化與透析時間、血磷水平及鈣磷乘積有關。因此，有效的控制鈣磷代謝紊亂顯得尤為重要。異位鈣化是尿毒癥患者一個常見的臨床問題，過去一直認為鈣化是一個被動的過程，而最近研究顯示多種因素參與了心血管鈣化的病理生理過程，包括血磷水平、炎癥、脂質代謝異常等，進一步研究血管鈣化的發病機制及危險因素，并采取合理的治療方案，對提高MHD患者的生活質量及減少病死率具有重要的臨床意義。

參考文獻:

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收稿日期:( 2015-04-26)

通信作者:李勝開

文章編號:1002-266X(2015)35-0039-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R692.5

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.35.013