硬膜外麻醉對老年患者術后認知功能的影響

陳永浩，尹述洲※，文世雄

(1.上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院麻醉科，江蘇 蘇州 215021； 2.葛洲壩中心醫院麻醉科，湖北 宜昌 443000)

臨床研究

硬膜外麻醉對老年患者術后認知功能的影響

陳永浩1，尹述洲1※，文世雄2

(1.上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院麻醉科，江蘇 蘇州 215021； 2.葛洲壩中心醫院麻醉科，湖北 宜昌 443000)

摘要：目的探討硬膜外麻醉對老年患者術后認知功能的影響。方法選取2012年3月至2014年1月于上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院就診且需進行手術的患者84例為研究對象，采用隨機數字表法分為全身麻醉組和硬膜外麻醉組，各42例。采用簡易智力狀態檢查(MMSE)量表對老年患者術后認知功能情況進行分析。結果全身麻醉組麻醉前、術后3 h、6 h、1 d及3 d的MMSE評分分別為(28.4±0.9)、(22.6±0.5)、(24.4±0.7)、(26.5±0.5)、(26.7±0.4)分，而硬膜外麻醉組分別為(28.8±0.7)、(21.1±0.5)、(25.6±0.6)、(26.6±0.5)、(27.0±0.6)分，不同時點間MMSE評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；全身麻醉組和硬膜外麻醉組間MMSE評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；麻醉方式和時間之間交互作用差異無統計學意義(P>0.05)。術后3 h及術后6 h硬膜外麻醉組認知功能障礙的發生率低于全身麻醉組[14.3%(6/42)比33.3%(14/42),4.8%(2/42)比19.0%(8/42)]，差異有統計學意義(P<0.05)；術后1 d兩組認知功能障礙發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論硬膜外麻醉組患者術后認知功能障礙的發生率低于全身麻醉組，硬膜外麻醉組和全身麻醉組患者術后早期的MMSE評分無明顯差別。

關鍵詞：老年患者；認知功能；全身麻醉；硬膜外麻醉

術后認知功能障礙(post operative cognitive dysfunction,POCD)是老年患者術后出現的中樞神經系統并發癥，表現為精神錯亂、焦慮、人格改變以及記憶受損[1-2]。另有學者認為，POCD表現為手術后記憶力和集中力下降等智力功能的退化[3]。相關研究表明，麻醉術后出現認知障礙并不罕見，老年人更易發生，根據發病的時間、手術種類(心臟和非心臟手術)和年齡的不同，其發病率為10%～62%[2]。國內研究報道,老年患者全身麻醉POCD發生率高達40.5%[4]。不同麻醉方式對老年患者認知功能影響的研究國內報道較少。本研究比較分析兩種麻醉方法對老年患者術后認知功能的影響情況，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年3月至2014年1月于上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院就診且需進行手術的患者84例，依據隨機數字表法分為全身麻醉組和硬膜外麻醉組，各42例。全身麻醉組中男24例、女18例，年齡62～78歲，平均(67.9±1.2)歲；體質量56.5～74.2 kg，平均(64.5±2.1) kg；病種：直腸癌及結腸癌切除術6例，膽囊手術5例，乳腺癌手術4例，前列腺摘除術14例，股骨骨折內固定手術10例，全髖及半髖手術3例。硬膜外麻醉組中男22例、女20，年齡61～76歲，平均(67.1±4.2)歲；體質量58.6～73.4 kg，平均(65.4±2.3) kg；病種：直腸癌及結腸癌切除術5例，膽囊手術6例，乳腺癌手術5例，前列腺摘除術13例，股骨骨折內固定手術8例，全髖及半髖手術5例。兩組患者在性別、年齡、體質量、病種等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準納入標準：患者年齡>60歲；無精神疾病家族史及嚴重的視聽覺障礙；術前未長期服用地西泮或抗抑郁藥；無嚴重的心臟、神經系統手術史；神志清楚,愿意合作；無帕金森病、阿爾茨海默病等病史；患者知情同意且愿意接受配合。排除標準：患有精神及神經性疾病的患者，服用相關藥物的患者。

1.3麻醉方法兩組患者在麻醉前0.5 h均給予地西泮(哈藥六廠生產，批號：0901131)5 mg口服，同時肌內注射阿托品(湖北興華制藥有限公司生產，批號：1106231)0.5 mg。全身麻醉組依次給予咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司生產，批號：20111214)0.1 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司生產，批號：120907)0.2 μg/kg、丙泊酚(西安力邦生產，批號:1102212)2 mg/kg、卡肌寧(葛蘭素史克提供，批號:20110517)6 mg/kg進行誘導麻醉，手術期間氣管吸入復合維持全身麻醉,用微量泵連續靜脈輸入丙泊酚2～5 mg/(kg·h),間斷靜脈注射維庫溴銨(辰欣藥業股份有限公司生產，批號：111202049)維持肌肉松弛,按需吸入異氟烷(百特公司生產，批號:N027C825)。硬膜外麻醉組：硬膜外穿刺成功后給予1.5%利多卡因(北京巿永康藥業有限公司生產，批號：H11020558)和0.2%丁卡因(山東新華制藥有限公司生產，批號:20110704)混合液10～15 mL，且可根據手術時間的長短適當的加減麻醉藥物劑量。手術結束后給以阿托品0.01 mg/kg，新斯的明(上海信誼金朱有限公司, 生產批號：11071)0.02 mg/kg，氟馬西尼(浙江奧托康制藥集團股份有限公司,生產批號：20110203)0.05 mL/kg進行拮抗。兩組患者在手術期間的血壓值維持在基礎值的±25%的范圍內，血氧飽和度達到95%以上。

1.4觀察指標及評分方法

1.4.1簡易智力狀態檢查(mini-mental state examimation,MMSE)該量表方法簡便，對評價員的要求不高，只要經合適訓練便可操作。MMSE量表共19項。項目1～5為時間定向。6～10為地點定向、項目11分3小項，為語言即刻記憶。項目12為5小項，檢查注意和計算。項目13分3小項，查短程記憶。項目14分2小項，為物體命名。項目15為語言復述。項目16為閱讀理解。項目17為語言理解，分三小項。項目18，檢測言語表達。項目19為圖形描畫。共30個小項。最高分為30分，分值越高，認知功能越好。

1.4.2認知功能障礙評價簡易精神狀態量表術后與術前基礎值比較，評分低于術前基礎值2分，認為有認知識功能下降[5]。

2結果

2.1兩組患者不同時點間MMSE評分比較不同時點間MMSE評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；全身麻醉組和硬膜外麻醉組間MMSE評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；麻醉方式和時間之間交互作用差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

MMSE：簡易智力狀態檢查

2.2兩組患者術后不同時間點認知功能障礙情況的比較術后3 h及術后6 h硬膜外麻醉組認知功能障礙的發生率低于全身麻醉組(P<0.05),術后1 d兩組認知功能障礙發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。術后3 d兩組患者認知功能障礙情況均得到恢復。

3討論

麻醉是由藥物或其他方法產生的一種中樞神經和(或)周圍神經系統的可逆性功能抑制，這種抑制的特點主要是感覺特別是痛覺的喪失，麻醉主要包括全身麻醉和局部麻醉[6]。全身麻醉是指將麻醉藥通過吸入、靜脈、肌內注射或直腸灌注進入體內，使中樞神經系統受到抑制，致使患者意識消失而周身無疼痛感覺的過程[7]。最常用的全身麻醉方式是氣管插管全身麻醉，特點是采用靜脈麻醉藥或吸入麻醉藥產生全身麻醉作用，術中須行氣管插管，機械輔助呼吸[8]。局部麻醉是利用局部麻醉藥，如普魯卡因、利多卡因等，注射在相應部位使脊神經、神經叢或神經干以及更細的周圍神經末梢受到阻滯，使身體的某一部位暫時失去感覺[9]。局部麻醉的特點是麻醉局限在身體的“局部”，患者的意識是清醒的。常用的方法包括椎管內麻醉(阻滯)、神經阻滯、區域阻滯、局部浸潤麻醉和表面麻醉等。而不同的麻醉方式會對患者產生不同的影響，特別是對老年患者。相關研究表明，全身麻醉下接受非心臟手術的老年患者術后1周內POCD發生率為25.8%[10]。因此，本研究收集相關病例，研究不同麻醉方式對患者認知功能的影響。

本研究結果顯示，不同時間點MMSE評分間差異無統計學意義(P>0.05)；全身麻醉組和硬膜外麻醉組間MMSE評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，麻醉方式和時間之間交互作用差異無統計學意義(P>0.05)；術后3 h及術后6 h全身麻醉組和硬膜外麻醉組認知功能障礙的發生率比較差異有統計學意義(P<0.05),術后1 d兩組發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，而術后3 d兩組發生認知功能障礙的情況均得到恢復，說明全身麻醉對患者的認知功能的影響更大，而硬膜外麻醉對患者認知功能的影響較小。相關研究認為[11]，可能是由于全身麻醉藥中部分藥物可通過影響神經突觸可塑性而損害記憶，進而改變或損害大腦引起，但原因并不完全清楚。目前認為POCD是多種因素協同作用的結果，其潛在原因和危險因素包括心肺轉流、全身麻醉藥、低氧血癥、高脂血癥、低CO2血癥和低血壓等。全身麻醉藥，特別是苯二氮艸卓類藥物對術后認知功能的影響明顯高于單純硬膜外腔阻滯[12-13]。肖華鑫和徐友芳[14]報道，全身麻醉后POCD發生率高于脊髓麻醉。黃志蓮等[15]認為，髓關節置換術老年患者行全身麻醉較行硬膜外麻醉術后早期POCD發生率高。

綜上所述，硬膜外麻醉較全身麻醉對老年患者術后認知功能的影響小，且POCD的發生率較低，值得臨床關注。

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Effect of Epidural Anesthesia on Postoperative Cognitive Function in Elderly PatientsCHENYong-hao1，YINShu-zhou1，WENShi-xiong2.(1.DepartmentofAnesthesiology,SuzhouJiulongHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Suzhou215021,China; 2.DepartmentofAnesthesiology,GezhoubaCentralHospital,Yichang443000,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the effects of epidural anesthesia on postoperative cognitive function in elderly patients.MethodsTotal of 84 operation cases admitted to Suzhou Jiulong Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine from Mar.2012 to Jan.2014 were included in the study and divided into general anesthesia group and epidural anesthesia group according to random number table method,42 cases in each group.The mini-mental state examination(MMSE) scale was used to analyze postoperative cognitive function in the elderly patients.ResultsThe MMSE scores before anesthesia，3 h，6 h，1 d and 3 d after operation in the general anesthesia group was (28.4±0.9)，(22.6±0.5)，(24.4±0.7)，(26.5±0.5)，(26.7±0.4) scores respectively，while in the epidural anesthesia group was (28.8±0.7)，(21.1±0.5)，(25.6±0.6)，(26.6±0.5)，(27.0±0.6) scores，there was no significant difference in MMSE score between different time scores(P>0.05);the MMSE score between the general anesthesia group and epidural anesthesia groups was not statistically significant(P>0.05);there was no interaction between time and anesthesia method(P>0.05).3 h and 6 h after operation，cognitive dysfunction incidence of the epidural anesthesia group was lower than the general anesthesia group [14.3%(6/42) vs 33.3%(14/42),4.8%(2/42)vs 19.0%(8/42)],the difference were statistically significant(P<0.05); postoperative 1 d,cognitive dysfunction incidence of the two groups had no statistically significant difference(P>0.05).ConclusionThe postoperative cognitive dysfunction incidence of epidural anesthesia group is lower than the general anesthesia group;there was no significant difference in MMSE score between the two groups in the early postoperative period.

Key words:Elderly patient; Cognitive function; General anesthesia; Epidural anesthesia

收稿日期：2015-01-27修回日期：2015-05-09編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.052

中圖分類號：R614

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)24-4562-03