東營市多措并舉確保醫保基金平穩運行

郭曉峰

（山東省東營市社保中心 東營 257091）

東營市多措并舉確保醫保基金平穩運行

郭曉峰

（山東省東營市社保中心 東營 257091）

為有效保障醫保基金安全運行，維護參保人員醫保權益，實現醫、保、患三方共贏,東營市在實施醫保醫師管理、次均定額控費、開展付費方式改革等方面進行了有益探索，遏制了醫療費用的不合理增長，基金運行更加健康規范。

醫保醫師；次均定額控費；付費方式改革；按病種分值結算

隨著全民醫保的推進和醫保待遇的提高，就醫需求不斷釋放，加之人口老齡化、醫療費用快速增長趨勢，過度醫療現象不斷凸顯，醫保基金壓力日漸增大。如何在保障參保人員權益、優化醫療服務質量和確保醫保基金安全等方面協調平衡，是當前醫療保險面臨的一項重要任務。為更好促進醫、保、患三方和諧發展，東營市社會保險經辦機構從規范醫療服務、合理控制醫療費用等方面著手，不斷加強醫療監管，探索新型付費方式改革，在控制醫保基金風險方面初現成效。

1 多措并舉

1.1 實施醫保醫師管理

1.1.1 建立醫保醫師庫。明確醫保醫師實施范圍及準入條件，將定點醫療機構中具有執業醫師資格、為參保人員提供醫療服務的醫師，經所在定點醫療機構確定、社保經辦機構備案后，納入醫保醫師庫管理。醫保醫師需熟悉并嚴格執行基本醫療保險政策規定，堅持因病施治原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。

1.1.2 建立醫保醫師信用檔案。社保經辦機構對醫保醫師建立信用檔案，記錄醫師信用情況，將發現的違反醫保規定的情況向各定點醫療機構定期通報。

1.1.3 建立醫師專家庫。在醫保醫師檔案中選取具有副主任醫師及以上職稱、信用記錄良好的醫務人員建立醫保醫師專家庫。社保經辦機構隨機抽取相關業務專家組成專家組，對日常發現的不符合出入院標準、不合理用藥、不合理治療或定點醫療機構、參保住院人員存在爭議的診療行為進行評估，增強對醫保違規行為認定的權威性。

1.1.4 完善醫保信息系統。各定點醫療機構將處方及時上傳至醫保信息系統，包含醫保醫師姓名、治療項目及藥品的名稱、單價、數量等內容。對非醫保醫師開具處方和發生的醫療費用，醫療保險信息系統不予確認，基本醫療保險基金不予支付。

1.1.5 建立考核獎懲機制。對醫保醫師信用實行百分制考核，存在違規情況的，書面通知定點醫療機構及醫師本人，并在信用檔案中記錄，違規情節嚴重的予以通報。在一個年度內違規累計扣分達到20分的給予通報批評；累計扣分達到30分的，暫停醫保醫師資格6個月；累計扣分達50分或出現一票否決項目的，取消為參保人員服務的資格。同時，建立表彰激勵機制，對表現突出的優秀醫保醫師，由市人力資源和社會保障局會同有關部門進行評選、表彰，并將表彰情況記入醫保醫師信用檔案。

1.1.6 建立醫療機構服務質量考核系統。組織開發了“醫療保險定點醫療機構服務質量考核系統”，根據往年住院費各相關參數，設立監控指標，重點監控參保人員檢查費占總醫療費用比例、自費藥品占所有藥品比例、藥品費占總醫療費用比例、住院患者個人負擔比例（含自費），并增加了CT、MRI、血液透析等單項目監控及分解住院監控；同時，對違規醫保醫師可在系統中作出“暫停”或 “取消”醫保醫師資格的處理。

1.2 實行次均定額控費

1.2.1 對居民醫保聯網住院費用實行次均控費。自2013年起，東營市率先整合實施城鄉居民醫療保險制度。為控制醫療費用不合理、快速增長，確保醫保基金可持續發展，2014年東營市居民醫療保險探索實施次均控費制度。社保經辦機構根據全市近年各定點醫療機構住院醫療費用發生情況，確定了本市二級及以上30余家定點醫療機構的住院控費標準。年底，以該控制標準乘以應結算人次確定各定點醫療機構2014年度預結算總費用，實際發生總費用低于預結算總費用的，實行據實結算；高于預結算總費用的，超出部分由社會保險經辦機構和定點醫療機構各承擔50%。

1.2.2 對職工醫保聯網住院費用實行定額控費。2015年對城鎮職工醫療保險住院費用實行按定額標準付費。根據近三年各定點醫療機構服務提供和實際住院醫療費用發生情況，確定了全市46家定點醫療機構職工醫保住院定額標準。年度各定點醫療機構預結算總費用=定額標準×應結算人次。實際平均統籌金低于下達標準85%，按實際發生統籌金額結算；高于下達標準85%的，按應結算人次乘以平均統籌金標準結算，超出標準部分先由醫療機構承擔，年底結合等級考核情況，與定點醫療機構結清。

1.2.3 對尿毒癥門診血液透析實行定額結算。參保患者在指定定點醫療機構門診透析發生的醫療費用，包括透析費、血透監測費、靜脈注射費、全部透析耗材及透析常規藥品，實行按標準定額收費、定額結算。收費標準為：二級醫院，普通血液透析、高通血液透析、血液透析濾過分別為400、450、900元/次；三級醫院，普通血液透析、高通血液透析、血液透析濾過分別為450、500、950元/次。醫保結算標準為：二級醫院，城鎮職工醫療保險普通血液透析、高通血液透析、血液透析濾過結算標準為370、400、810元/次，城鄉居民醫療保險普通血液透析、高通血液透析、血液透析濾過結算標準為260、280、540元/次；三級醫院，城鎮職工醫療保險普通血液透析、高通血液透析、血液透析濾過結算標準為410、440、850元/次，城鄉居民醫療保險普通血液透析、高通血液透析、血液透析濾過結算標準為240、260、490元/次。

1.3 開展付費方式改革

自2015年起，遵循以收定支、總額控制、略有結余、分級管理、風險共擔的原則，實施居民基本醫療保險付費方式改革，完善社保經辦機構與定點醫療機構結算方式，建立以收支平衡、略有結余為目標，以總額控制為手段，以按病種分值付費為主，按人頭付費、定額付費、床日付費、項目付費為輔的復合式付費機制，健全與發展相適應、激勵與約束并重的支付體系，保障居民基本醫療保險制度健康可持續運行。

1.3.1 普通門診實行按人頭付費方式。根據參保人年齡結構、歷年費用情況等確定普通門診定額標準。2015年度，全市普通門診支出人均定額指導標準為50元。每年參保居民就近選擇1家一級及以下定點醫療機構簽約，根據簽約人數和定額標準，社保經辦機構和定點醫療機構結算。年內超支20%以內部分，由居民醫保基金和定點醫療機構6∶4比例共擔；超支20%以上部分，由定點醫療機構自行承擔。

1.3.2 門診慢性病實行目錄加限額、定額管理的結算方式。社保經辦機構根據規定的門診慢性病報銷目錄和比例、不同病種的報銷上限進行結算。對尿毒癥透析治療等費用，按照規定的次均標準進行結算。

1.3.3 精神類疾病住院采用按床日付費方式。按照“合理治療、適度控費、結余歸己、超支負擔”的原則，參保人員因精神類疾病在指定醫療機構住院產生的醫療費用實行按床日定額結算。根據定點醫療機構級別、治療精神類疾病臨床必需診療項目及各定點醫療機構費用發生情況等，綜合確定了日結算標準及年總床日上限。社保經辦機構與定點醫療機構結算總額=日結算標準×當期住院總床日。全年住院總床日超過該院年總床日上限部分，由醫療機構自行承擔。

1.3.4 對市內聯網住院費用采用總額控制下的病種分值結算方式。

一是確定病種分值及醫療機構等級系數。根據全市協議管理定點醫療機構近年住院病種及費用，確定并公布病種分值標準。按照不同級別醫療機構的基金平均支出比例關系，確定醫療機構的等級系數，2015年度三級、二級、一級醫療機構等級系數為1∶0.6∶0.3（不執行基本藥物的一級醫療機構等級系數為0.4）。

二是核算病種分值。社保經辦機構根據各定點醫療機構結算期內收治的各病種分值總和及相應等級系數，定期確定定點醫療機構的結算分值。同時，建立醫療專家評估制度，對病情危重、治療復雜、長期住院等導致住院支出較高，按病種分值結算差額較大的特殊病例，醫療機構可提請專家評估，確定合理分值。

三是病種分值資金撥付。社保經辦機構對各定點醫療機構的病種分值住院支出實行年初預撥、定期預結和年度結算。年終，對各定點醫療機構進行年度考核，根據考核結果確定考核系數，于次年1月，按病種分值結算分值及年度考核情況進行年度結算。

年度分值結算支出=（年度病種分值結算住院支出總額÷所有定點醫療機構當年度病種結算分值總和）×該定點醫療機構年度病種結算分值總和×〔1-10%×（1-年度考核系數）〕。

年度分值結算支出額小于該定點醫療機構年度實際墊付額時，按年度分值結算支出額進行結算；年度分值結算支出額大于該定點醫療機構年度實際墊付額時，按不大于實際墊付額的105%且不超過年度分值結算支出額進行結算。

2 主要成效

2.1 規范了醫療服務行為

加強醫保醫師管理是進一步完善定點醫療機構管理的重要內容，對于提高醫師遵守醫療保險政策的自覺性和主動性、進一步規范定點醫療機構執業醫師醫療行為具有十分重要的意義。同時，推行控費措施，激發了醫療機構自我管理意識，增強內部管理的主動性，在不斷提高醫療服務質量基礎上，達到節約醫療成本，控制不合理醫療支出的目標。

2.2 激發醫療機構合理競爭

組織醫療專家開展現場互審，重點審核定點醫療機構執行入院標準情況，藥品、檢查、治療項目使用是否符合臨床診治原則情況，掛床住院、冒名住院、誘導住院、虛假住院等違規情況，激發醫療機構間合理競爭意識，互相督促規范醫療服務行為。

2.3 及時發現違規行為

啟用醫療保險定點醫療機構服務質量考核系統，通過對重要指標的篩選，及時開展醫療稽查，及時發現違規情況。如以“檢查費占總醫療費用的比例”為指標，將占比70%以上人員作為重點進行篩查，發現了一些違規情況。如：患者診斷為“尿道感染”，但期間行肝膽胰脾CT平掃、胸部CT平掃、C13幽門旋桿菌監測等檢查；再如：患者診斷為“急性咽喉炎、眩暈”，入院后卻行左、右膝關節MRI，肝膽胰脾CT、雙腎CT、腎上腺CT等檢查。

2.4 增強違規行為認定的權威性

組織醫療專家對疑似違規情況進行雙盲評審，按違規情況評價分項中的專家意見給予計票，分項得票超過半數的最終被認定為存在違規情況。通過醫療專家評估認定違規行為，充分發揮了醫療專家的權威性，使醫療違規的處罰決定更具說服力。

2.5 保障參保人員醫療權益

通過種種控費措施，醫療費用總額明顯下降，虛高費用得到壓縮，過度醫療現象有效改善，參保人員醫保待遇得到了有效保障，如今年一季度居民醫療保險住院次均費用同比降低5.47%，居民住院率同比降低0.23%，轉外就醫率同比降低1.6%，引導居民就醫需求更加合理化。

2.6 解決醫療機構墊支壓力

推行居民醫保付費方式改革，建立了醫保基金預撥制度。即每年初，社保經辦機構根據各定點醫療機構上年度基金支付金額，按照不超過25%的比例預撥資金。今年1月，全市為56家醫療機構預撥資金9632.4萬元，預撥額基本為醫療機構一個季度的運行費用，確保了醫療機構正常開展診療業務的需求。

2.7 基金安全平穩運行

隨著醫療費用不斷增長、醫保待遇的不斷提高，醫保基金壓力不斷增大。適時開展付費方式改革，從根本上解決了居民醫保基金虧空、醫療費不合理增長的趨勢，在全市層面實現了基金收支平衡、略有結余的目標，確保了居民醫保基金安全、可持續發展。

3 有關建議

3.1 拓展醫保醫師范圍

當前對醫保醫師的管理僅限于定點醫療機構的執業醫師，但實際管理中發現個別診療項目，如床位費、護理費等需護理人員計費，下一步將擴大醫保醫師定義，將護理、藥學、醫技等醫護人員納入醫保信用檔案管理，通過加強定點醫療機構醫務人員管理，進一步規范定點醫療機構醫療行為，減少不合理檢查、不合理用藥、不合理治療等情況的發生。

3.2 加強定點醫療監管

嚴格定點醫療機構醫保醫師服務行為監控，嚴格落實醫療機構互審和專家評估制度，推進落實參保患者調查回訪及醫保違規行為舉報獎勵制度，強化醫療稽查和基金監管，加大違法違規行為的檢查處罰力度；探索建立住院代表定點機制，加強對定點醫療機構的協議管理；完善信息公開、有獎舉報等制度，發揮社會監督力量，共同監督違規行為。

3.3 深化付費方式改革

綜合運用復合式付費方式，逐步完善醫療保險談判機制，充分發揮醫療保險的“團購”優勢，建立社保經辦機構與定點醫療機構的“風險共擔、利益共享”的合作機制，發揮醫療保險對醫療服務和藥品費用的制約作用，實現合理檢查、合理用藥、合理治療，促進醫療保險制度的可持續發展。

[1]東營市人民政府辦公室.關于推行居民基本醫療保險付費方式改革的實施意見（東政辦發[2014]32號）[Z].2014.

[2]東營市人力資源和社會保障局,東營市財政局,東營市衛生和計劃生育委員會,東營市物價局.關于印發東營市居民基本醫療保險住院費用按病種分值結算暫行辦法的通知（東人社字[2014]336號）[Z].2014.

[3]東營市人力資源和社會保障局.關于進一步規范城鎮基本醫療保險定點醫療機構執業醫師管理的意見（東人社發[2011]29號）[Z].2011.

[4]東營市人力資源和社會保障局.關于啟用東營市基本醫療保險定點醫療機構執業醫師監控系統的通知（東人社字[2013]3號）[Z].2013.

[5]東營市社會保險管理服務中心.關于東營市城鎮職工住院醫療費用實行按定額標準結算的通知（東社保函[2015]21號）[Z].2015.

Taking Multi-measures Simultaneously to Ensure Medical Insurance Fund Running Smoothly in Dongying

Guo Xiaofeng (Social Insurance Center of Dongying, Dongying, 257091)

In order to effectively protect the security of medical insurance fund, to maintain the right and interest of the insured, and to achieve a win-win goal for medical service providers, insurance and the insured, implementing of management on medical insurance contract- physicians, controlling the time quota cost, reforming payment method and so on has been explored in Dongying. It has basically stopped the unreasonable increase of medical expenses, and made the operation of insurance fund going to a standardized way.

health insurance contract-physicians, control time-quota fee, payment method reform, settlement according to disease scores

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）6-45-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.6.11

2015-5-12

郭曉峰，山東省東營市社保中心副主任，主要研究方向：醫療保險政策研究、醫療保險經辦管理。