藥品衛生技術評估的步驟與方法

門 鵬唐惠林翟所迪

（1北京大學第三醫院藥劑科 北京 100191；2北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系 北京 100191）

藥品衛生技術評估的步驟與方法

門 鵬1,2唐惠林1翟所迪1

（1北京大學第三醫院藥劑科 北京 100191；2北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系 北京 100191）

藥品是在醫藥衛生體系中占有重要地位的衛生技術之一。隨著醫療費用上漲、醫保資金壓力增加、臨床用藥合理性有待提高等問題，對藥品進行衛生技術評估十分必要。本文介紹了針對藥品的衛生技術評估的基本步驟和方法，明確了各個環節中的重點問題。

衛生技術評估；藥品；步驟；方法

衛生技術評估（health technology assessment，HTA）是指對衛生技術的技術特性、有效性、安全性、經濟性和社會適應性進行系統評價，為衛生和醫保決策者及醫藥衛生人員提供合理選擇衛生技術的科學信息和循證依據。藥品是在醫藥衛生體系占有重要地位的衛生技術之一。我國藥品費用總量大，全國藥品總費用占衛生總費用的四成以上。伴隨著醫藥費用上漲、醫保資金壓力增加、臨床用藥合理性有待提高等問題，對藥品進行衛生技術評估十分必要。本文對藥品衛生技術評估的基本步驟和方法進行簡述。

1 確定評估藥品

目前已上市的藥品種類繁多，對所有藥品均進行評估既不現實也沒必要，因此需要在眾多藥品中進行選擇。評估對象的確定主要取決于衛生系統和醫保決策的需求、提出評估申請的機構的目的、臨床醫療實踐的需要等。幾個較為重要的篩選標準包括：①是否為衛生決策、醫保支付所亟需；②疾病對生活質量影響大（患病率、發病率、死亡率、并發癥發生率較高）；③屬于新一類或首創（first-in-class）藥物，能夠較好地改善臨床結局；④使用該藥品的個人花費及衛生資源占用較高；⑤藥品存在潛在的倫理、法律、社會問題；⑥社會及公眾的關注度較高等。

2 明確評估主題與視角

確定所評估的藥品后，首先要明確評估的視角和立場。在醫療衛生體系中，不同的利益相關方針對同一問題的觀點和立場是不同的，同時對HTA的需求和使用方式也不同。因此，報告的形式、結果的展現和傳播也有差異。常用的視角包括醫保支付方、醫療機構與系統、患者和社會公眾等。在明確評估視角后，還必須明確所評估藥品涉及的具體適應證、目標用藥人群、藥品劑型與劑量、藥品使用的場所等。

3 選擇評估機構

在確定評估視角的基礎上，結合評估目的、經費預算等要求，選擇合適的評估機構。國內外評估機構包括大學、政府部門、醫院、第三方私立企業、保險公司等。目前國內的HTA主要由前三者接受不同機構的申請進行評估。藥品的HTA具有專業性強、臨床實踐和醫保決策廣泛需要等特點，醫院藥學部門掌握著豐富的臨床藥物評價資源、數據源、技術與人力，并具備中立的地位，正在成為評估的主力。例如，北京大學第三醫院藥劑科等單位已經承擔了碳酸鑭咀嚼片（福斯利諾?）等多個藥品的HTA工作。

4 設計評估方案

由評估機構專業人員根據評估對象、主題、視角以及需求進行HTA方案的設計。藥品的HTA范圍主要包括藥品的技術特性（已批準的適應證與藥理學特性等）、臨床有效性（效力與效果）、臨床安全性（不良反應發生率與嚴重程度）、經濟性（微觀與宏觀）及社會屬性（法律、倫理與患者意愿）。設計時要緊密結合評估問題與目的，綜述疾病的背景信息，制定需要評估的具體問題，選擇恰當的干預和對照措施及相應的結局指標；考慮進行亞組分析的必要性和可行性，以發現潛在的適宜用藥人群。選擇對照時，要根據權威指南、臨床實踐現狀、藥品注冊情況來確定。對于經濟學研究，要確定評估采用的貨幣標準以及時間范圍。

形成初步方案后，通常應召開由藥學、醫學、經濟學專家為主的專家委員會，由后者對方案的可行性進行分析，在此基礎上修改和完善評估方案。

這一步是HTA的重要步驟，方案的設計決定了之后證據納入的類型與范圍。同時，方案對參與HTA的各方職責范圍應作出明確的規定。

5 證據收集

全面的藥品HTA主要證據類型包括HTA報告、臨床指南、系統評價/Meta分析、隨機對照研究（randomized controlled trial, RCT）、觀察性隊列研究和藥物經濟學研究等。進行證據收集時，應盡可能系統全面地檢索相關資料，這是得出有效力的HTA結果的基礎。透明的、高質量的證據來源是HTA具有公信力的保證。證據的來源主要包括：醫藥學專業的中英文數據庫、臨床試驗注冊網站、HTA機構與組織的官方網站、現有文獻的參考文獻、藥監部門和企業的官方網站等。根據評估主題設定恰當的檢索詞，并注意對灰色文獻的收集。

證據的納入原則包括：①符合設定的患者人群、對照措施、研究角度、結局指標等；②明確研究類型、研究的合理性及資源使用等；③研究具備可重復性；④研究采用的分析方法正確，并將偏倚最小化。

6 證據質量評價

按照納入排除標準獲得證據后，由于研究質量水平參差不齊，要按照研究類型進行質量評價。對于HTA報告，利用國際衛生技術評估機構網絡（International Network of Agencies for Health Technology Assessment，INAHTA）制定的HTA報告條目評價其質量；對于臨床治療指南，則利用The Appraisal of Guidelines for Research & EvaluationⅡ（AGREEⅡ）對其進行質量評價；對于系統評價/Meta分析，利用Assessment of Multiple Systematic Reviews（AMSTAR）進行質量評價；對于隨機對照試驗，可采用Cochrane Handbook提供的RCT評價量表；對隊列研究，可采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）文獻評價量表；對藥物經濟學研究可采用Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards（CHEERS）量表評價其質量。

RCT是評價藥品有效性和安全性的最佳證據來源，要注意評價其內部效度。在評價藥品安全性時，大樣本、高質量的觀察性研究與RCT均為“金標準”。觀察性研究由于可能存在的偏倚較大，只在缺乏較大樣本、高質量的RCT時，高質量的觀察性研究才被納入，并且作為結論依據時要更加謹慎。對于經濟學評價，如果已有一些較高質量的經濟學原始研究發表，則可對其進行系統評價，作為經濟學證據。

7 證據提取與合成

進行質量評價之后，要采用證據表格提取研究數據。證據表格一般包括研究作者、年份、患者特征（病例數、平均年齡、性別比例）、干預措施、臨床結局（根據設計方案選擇）等。

常用的合成研究結果的方法有系統評價再評價、定性系統評價、Meta分析、經濟學定量分析、專家共識等。如果研究證據之間異質性及偏倚風險較小，則證據級別最高、基于RCT的系統評價是優先的選擇。采用Meta分析定量合并的目的，是得到對于結局指標偏倚最小的估計值。如果結果存在顯著的異質性，則需通過亞組分析、敏感性分析等手段進行充分的解釋。當評估的對象是多個藥品且缺乏直接比較證據時，可采用網絡Meta分析方式，但要注意可能存在的不一致性。

定性的系統評價缺乏嚴格、統一的方法學，具有一定的偏倚風險。當某一問題缺乏高質量RCT時，可以使用非隨機的觀察性研究作為補充，但必須說明可能帶來的偏倚；同時可由專家委員會成員根據現有證據各自進行獨立判斷，從而達成共識。其中Delphi 法和名義群體技術（nominal group technique）是常用的方法。

如果具備條件，可利用本國臨床研究數據結合本國經濟學數據進行經濟學研究，通常采用成本效果分析（Cost-Effectiveness Analysis，CEA）或成本效用分析（Cost-Utility Analysis，CUA）方法，健康效果采用質量調整生命年（Quality-Adjusted Life-Year，QALY）。此外，為反映藥品宏觀經濟學特性，需要進行預算影響分析，反映使用該藥物對醫保預算開支及其他資源消耗的影響。

8 形成結論及建議

根據定性或定量分析的結果，對評估的藥品針對患有某一適應證群體的有效性、安全性、經濟性等結果做出描述與總結，形成評估結論。在此過程中，專家委員會可利用所有類型的證據、專家咨詢意見等作為輔助和支持，并對其社會屬性提出專家意見。同時，評估者使用證據級別評價體系對每條結論的證據質量和級別進行評價，并據此給出帶有推薦強度的建議或意見。目前較為通用的標準是GRADE（the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）標準和牛津大學循證醫學中心（Oxford Centre for Evidence Based Medicine）的證據等級標準。

在形成建議時，還應考慮患者（以及家庭和監護人）的意愿與偏好。可采用書面調查或訪談形式，收集患者代表的意見。由專家委員會對患者意見進行分析，在形成建議時予以考量。

9 傳播評估結果與建議

根據不同的傳播目的與對象，選擇不同的傳播策略。有研究顯示，約有2/3的HTA研究者常用的結果展示方式是在期刊上發表學術文章，而約有60%的衛生技術管理決策者希望HTA研究者通過完整調研報告展示其研究結果，其次分別是通過公文初稿和調研報告概述。可見，研究與決策雙方應加強交流，盡量采用決策者所偏好的產出方式，以提高后者對評估證據的認可度。

同時，還應該加強向社會公眾傳播HTA的結果。可根據公眾特點，采用平實、易懂的語言編寫出普及性版本，以便于公眾和非醫學人士知曉被評估藥品的最新信息。

10 監測評估結果的影響

盡管評估視角與目的各有不同，但HTA結果的傳播可對多個利益相關方產生影響，包括衛生政策、醫保部門決策、醫療機構新藥遴選、企業投資和營銷策略、醫務人員臨床實踐以及公眾和患者的行為與認知等。研究者應跟蹤HTA結果的應用情況，及時收集各方面反饋信息并作出分析和處理，必要時對評估建議作出修訂。此外，還需關注國內外對被評估藥品的最新研究進展及監管部門發布的相關安全性及價格信息，以此對HTA進行更新和補充。

[1]The National Institute for Health and Care Excellence. Guide to the methods of technology appraisal 2013 [EB/OL]. http://publications.nice. org.uk/pmg9. 2013-04-04.

[2]The National Institute for Health and Care Excellence. Guide to the processes of technology appraisal [EB/OL]. http://publications.nice.org.uk/ pmg19. 2014-09-02.

[3]陳潔.衛生技術評估[M].北京:人民衛生出版社, 2008.

[4]方鵬騫,祝敬萍.第三方評估在衛生項目評估中的作用與角色[J].中國衛生事業管理,2007,23(10):657-658.

[5]耿勁松,陳英耀,吳博生,等.衛生技術評估應用于決策的方法探析[J].中國衛生資源,2014,17(4):262-264.

[6]劉文彬,唐檬,茅藝偉,等.衛生技術評估研究結果產出方式的偏好分析[J].中國醫院管理,2014, 34(4):17-20.

（本欄目責任編輯：劉允海）

Processes and Methods of Health Technology Assessment on Medications

Men Peng1,2, Tang Huilin1, Zhai Suodi1（1Department of Pharmacy, Peking University Third Hospital, Beijing 100191,2Department of Pharmacy Administration and Clinical Pharmacy, School of Pharmaceutical Science, Peking University, Beijing 100191）

Medication is one of health technologies with an important position in health and medical system. With the problems of rising medical expenditures, pressure on medical insurance funds and needing in improving rational use of medications, applying health technologies assessment (HTA) on medications is emergent and necessary. This article introduced basic processes and methods to conduct HTA, and clarifi ed important issues in each step.

health technology assessment, medication, process, method

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）10-57-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.10.016

2015-5-11

門鵬，北京大學碩士研究生，主要研究方向：衛生技術評估、循證藥物評價。