以問題為導向推進分級診療制度建設

文/顏清輝

以問題為導向推進分級診療制度建設

文/顏清輝

新醫改以來，中央非常重視分級診療制度建設，《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發[2009]6號）明確提出“逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診”。十八屆三中全會“決定”再次提出“完善合理分級診療模式”。但從總體上看，效果并不明顯，大醫院依然人滿為患，小醫院依然冷冷清清。據衛計委發布的數據，2009年到2013年，相比于醫院，基層醫療衛生機構在門診診療人次和住院人數的占比逐年下降，在門診診療人次方面，基層醫療衛生機構占比從2009年的61.7%下降到2013年的59.1%；在住院患者方面，基層醫療衛生機構下降更為明顯，從2009年的31.0%下降到2013年的22.4%。而在不同等級的醫院方面，不論是門診還是住院也都向三級醫院集中。為此，有必要以問題為導向，實事求是地剖析問題，提出逐步解決問題的思路和辦法。

一、推進分級診療制度建設存在的主要問題

從醫療服務提供體系建設方面看：一是基層醫療機構合格的醫務人員短缺。患者看病就醫選擇醫療機構時，最重要的考量是好醫生。因此，沒有合格的全科醫生，基層首診就是一句空話，起不到首診作用，只是一個中轉站，徒增程序和成本，更有甚者，基層首診還可能變成基層誤診，對患者健康造成傷害。而我國的現實是，經過嚴格培訓、能夠承擔得起首診和“守門人”責任的全科醫生嚴重不足，這是分級診療難以建立的根本原因。為什么缺全科醫生？這里有對全科醫學的理論和人才培養不重視的因素，也有全科醫生地位不高、與專科醫生比收入差距大等因素影響。二是醫療衛生資源配置不合理，大醫院無序擴張現象嚴重。盡管2006年原衛生部就曾提出，要從嚴控制公立大型醫院建設規模和發展速度，2014年國家衛計委又下發《關于控制公立醫院規模過快擴張的緊急通知》，但不爭的事實是，近年來公立大醫院擴張之勢有增無減。回顧過去10年全國醫院規模統計情況，1-99張床位和100-499張床位的中小型醫院數量沒有明顯增加，但是500張床位以上的醫院數量增長非常快。個別醫院床位達到7000 張，堪稱“全球最大醫院”。而世界著名的約翰·霍普金斯醫院和麻省總醫院的床位數一直穩定在1000張以下。歐洲醫療界普遍認為，一家醫院在200-620張床的區間時，醫院的效率最高。單體醫院規模過大，不僅帶來低下的醫院效率，更產生強大的“虹吸”現象，不斷地把患者、醫學人才等資源從基層醫療機構吸引到大醫院，嚴重阻礙了分級診療制度的建立。 三是各級各類醫療機構功能定位不清。為實現分級診療，大醫院和基層醫療機構應該在功能定位上有所區別，而不是在服務質量和服務能力上有差異。三級醫院的功能定位，應主要是提供急危重癥和疑難雜癥的診療服務，而常見病、多發病的門診診療服務應以基層醫療機構為主來完成。但在現實中，三級醫院和基層醫療機構都提供常見病、多發病等普通門診診療服務，這種同質化競爭，使基層醫療機構處于劣勢，病人進一步向大醫院集中。四是基層醫療機構運行機制不靈活。收支兩條線、基本藥物制度等一些措施不利于調動基層醫務人員積極性，也影響群眾到基層就醫的意愿。

從醫療服務的需求方看：一是基本醫療保險政策的引導作用有限。醫保采取了一系列政策措施，如將符合條件的基層醫療衛生機構納入定點范圍、居民醫保門診統籌主要支付在基層醫療衛生機構發生的門診醫療費用、拉開醫保基金對基層醫療衛生機構和二、三級醫院的支付比例、將全科醫生簽約服務費納入醫保基金支付范圍等。但因為患者選擇就醫機構時，最重要的考慮是好醫生，在基層醫療機構缺少合格醫生的情況下，醫保政策激勵參保人去基層醫療機構看病就醫的經濟因素影響作用不強。二是患者就醫習慣難改變。中國自古就有崇尚名醫的傳統，名醫手到病除的故事經久不衰。這種傳統發展到現代社會，就是就醫看病無原則地追求大醫院、追求著名醫學專家。

二、推進分級診療制度建設的思考

分級診療看似只是整個醫療改革的一部分，但其落實卻對捋順我國醫療資源，降低醫療成本，建立和諧醫患關系有著全局性的影響。為此，2015年9月1日，國務院常務會議專題部署推進分級診療制度建設，明確要求今年所有公立醫院改革試點城市和綜合醫改試點省都要開展分級診療試點。結合對問題的分析，對如何貫徹落實國務院相關部署做好分級診療工作提出如下思考：

一是要牽住醫療衛生資源合理配置的牛鼻子。中國醫療衛生資源配置的問題既體現在三級醫院過度擴張，也體現在基層衛生機構資源不足上，而這是分級診療難以形成的主要原因。合理配置資源，第一，要有效控制三級公立綜合醫院數量和規模。要切實地而不是敷衍地達到這個目的，僅靠發文和行政命令是不夠的，還要真正落實管辦分開。很難想象，在一個公立醫院管辦不分的體制下，有關政府部門會真正以壯士斷腕的勇氣去實現“自我革命”。第二，要加強基層醫療衛生機構的能力建設。需要指出的是，這項工作不能被曲解、異化為鋪攤子、建機構。現在一些地方尤其是一些農村地區，一說加強基層衛生機構能力建設，就熱衷于新建衛生室（院）。對缺醫少藥又偏僻的農村，適當地加強硬件建設是必要的，但要充分考慮交通的便利程度、城鎮化的發展趨勢等，慎重規劃，合理布局，把重點放在加強全科醫生等基層醫療衛生人才隊伍的建設上，讓群眾真正能方便地找到信得過的健康“守門人”。要避免推進義務教育時“兩基達標”過程中修建的中小學校舍現在大量閑置的教訓。第三，要明確不同級別醫療機構功能定位，研究完善不同級別醫療機構醫療服務范圍和診療標準。三級醫院應著重引導解決疑難雜癥，減少或控制門診規模，不要與二級或基層醫療機構競爭普通門診市場。第四，要大力發展社會辦醫，促進市場競爭的形成，倒逼公立醫院改革，也可彌補基層醫療機構公共資源的不足。

二是要著力破解體制機制性矛盾。從長遠看，要適當調整醫學教育的結構，把全科醫生的培訓放在更加重要的位置。就當前而言，可把釋放現有醫療衛生人員的活力、提升基層醫療服務質量做為重點。第一，要改革基層醫療機構“收支兩條線”的做法，完善醫務人員薪酬制度，探索建立獎勤罰懶的考核機制，以此激發基層醫務人員的積極性。第二，大力推進醫師多點執業。應該說，在絕大多數醫生還是擁有事業編制的“單位人”的情況下，規范的多點執業比較難以落實。因此，借鑒國際經驗，醫生由“單位人”向自由執業的“社會人”轉變，可能更有利于多點執業的落實。第三，破除信息壟斷導致的既得利益格局，通過利用“互聯網+”等理念和信息手段，探索發展遠程會診、遠程診斷等服務，推進跨地域、跨機構就診信息共享，以此彌補基層醫療衛生人員技術上的不足。

三是要選擇合適的切入點。推進分級診療的一個重要條件就是要有群眾信得過的、能起到健康“守門人”作用的全科醫生隊伍，但這是一個長期過程。在逐步加強全科醫生隊伍建設過程中，還要選好切入點，不等不靠推進分級診療制度建設。第一，可以考慮以慢性病管理為分級診療的切入點。慢性病一旦確診后，治療是個長期的過程，治療的方式方法也是相對固定的。因此，把慢性病患者納入基層醫療機構進行治療并實現健康管理，群眾比較容易接受，而基層醫療機構也有能力承擔得起慢性病治療工作。第二，可以考慮以居民自愿與醫生團隊“簽約”作為分級診療的切入方式。群眾特別是老年人、慢病患者、孕產婦、兒童等人群通過與基層全科醫生、鄉村醫生簽約，既可接受“一對一”的基本醫療，還可零距離得到公共衛生及養生保健等方面的有效指導，這不僅契合了以預防為主的“治未病”原則，讓服務模式從間段的診療服務向連續的終身保健轉變，也不失為對醫療資源的一次良性整合。簽約服務還有助于構筑信任和諧的醫患關系，讓居民獲得更簡便快捷的優質醫療服務。

四是要加強部門的協同配合。

分級診療是系統工程，除了衛生行政部門要在醫療衛生資源合理配置上發揮主導作用外，其他各部門也應通力合作，圍繞中心任務在各自職責范圍內發揮重要作用。如發改部門要完善醫藥價格政策，財政部門要落實財政補助政策，人社部門要加快推進醫保制度完善和加快支付方式改革，宣傳部門和公共媒體要引導群眾形成正確就醫觀念，等等。

推進分級診療工作是一套完整系統的制度設計，涉及到整個醫療服務體系的調整和再構，也涉及到基層醫療機構運行體制機制的轉變，還涉及群眾就醫觀念和習慣的轉變等。對這項工作的長期性和復雜性要有足夠的估量。但現在目標明確，共識增多，地方也有越來越多的實踐探索經驗，建立分級診療制度的前景還是相當樂觀的。

(作者單位：人力資源和社會保障部醫療保險司）

（本欄目責任編輯：高星星）