總額控制下復合付費方式的實踐探索

蒙 海

（廣西壯族自治區百色市社會保險事業局 百色 533000）

總額控制下復合付費方式的實踐探索

蒙 海

（廣西壯族自治區百色市社會保險事業局 百色 533000）

廣西百色市在總額控制下實行“按服務單元付費+大額醫療費用補償+彈性結算+超額分擔+結余補貼”的復合付費方式，有效控制了醫療費用的不合理增長，促進了醫保基金收支平衡。

總額控制；按服務單元付費；補償機制

百色市從2013年開始實行“總額控制下按服務單元付費為主的復合付費方式”，既遵循醫療保險“以收定支、收支平衡”的基金籌集原則，又引入與醫療機構的協商談判機制和風險分擔機制。通過兩年多的運行，全市200多家定點醫療機構已全部實行這種付費方式，有效地控制了醫療費用，實現了醫保基金收支平衡。

1 主要做法

1.1 根據基金收支預算，擬定總控指標

由于參保人數變動大，基金征繳收入存在不確定性，支出預算尚未規范，總量控制只在年底與醫療機構協商分擔費用時才發揮作用，是一種事后的約束機制。從2013年起以基金收支預算為依據，結合前三年的實際支出情況，測算出所有定點醫療機構的總額控制指標和按服務單元結算的定額指標，納入年度服務協議管理內容，并制定控制和監管措施，保證基金收支平衡。

1.2 實行按服務單元付費為主的復合付費方式

根據前三年參保患者的次均住院費用，結合該定點醫療機構的次均住院費用情況和基金承受能力，確定次均住院費用數額，扣除起付標準和個人自付費用，作為按服務單元付費的定額結算標準。定額結算標準是統籌基金支付的基數，其計算公式為：統籌基金支付額＝定額結算標準×出院人數。每月根據定點醫療機構的實際出院人數撥付90%的費用，余下的10%作為醫療質量保證金，年終考核合格后再予撥付。同時實行動態監管，對連續3個月超總額控制指標細化數據的定點醫療機構，進行重點抽查和監控。

1.3 實行大額醫療費用病例補償，防止醫療機構推諉重病患者

結算辦法設計初期，以1萬元作為大額醫療費用病例的界定標準，以防止醫療機構因實行按服務單元付費出現推諉重病患者的現象，也是對醫療機構承擔大額醫療費用的一種補償。同時，為防止過度醫療而人為造成醫療費用“超萬元”，結算辦法規定，萬元以上病例的補償按照年末統籌基金“有結余則補，無結余不補，少結余少補，多結余多補”的原則，來規范醫療行為。而對一次住院醫療費用就超過最高支付限額的重特大疾病，可納入重大疾病按病種方式付費，規避了醫療機構推諉重病患者的行為。如針對一次醫療費用超過當年統籌基金最高支付限額（10萬元）的病例，經審核，按實際合理支出費用給付。精神疾病則根據前三年數據測算出日均住院費用，扣除個人應支付的部分，以實際由統籌基金支付的日均住院費用作為按床日付費的結算標準。

1.4 年末彈性結算，合理補償

年終彈性結算在次年第一季度進行，并綜合四方面：統籌基金整體收支情況及歷年結余；醫院付費總額指標執行情況；住院費用增長情況；核心指標。彈性結算的補償比例在基金監督部門的監督下，與醫療機構充分溝通和協商，并擬定補償和分擔方案，經人社、財政部門確認后，進行年終基金清算。

1.5 確定考核指標，綜合評價醫療服務質量

根據定點醫療機構考評辦法，將住院率、次均住院費用、住院個人自付率、住院自費率、高額住院費用率、住院床日費用、手術率、重復住院率、轉院率和群眾滿意度等10項指標作為年度考核指標。如住院率以每百門診人次住院的人數進行統計，以防止醫療機構分解住院或降低入院標準而套取統籌基金。原則上三級綜合醫院住院率控制在10%以內，二級綜合醫院住院率控制在8%以內。考核指標強化對醫院的監管和考核，醫院既要因病施治，合理檢查及用藥。

2 效果分析

2.1 控制醫療費用過快增長，確保統籌基金收支平衡

據統計，2012年統籌基金支出比2011年增長36.4%，而2013年實施付費總額控制后，統籌基金支出比上年僅增長13.1%，2014年增長9%，增長幅度趨于合理。從基金當年收支情況看，2012年統籌基金超支8478萬元，2013年超支1281萬元，2014年統籌基金結余878萬元，醫療費用過快增長的勢頭得到有效控制。截至2014年底，全市城鎮職工醫保基金累計結余6.3億元，統籌基金可支撐能力為7.1個月。

2.2 按服務單元付費操作簡便，經辦機構和醫院均易于接受

從付費方式上看，按服務單元付費直觀、簡單。特別是經濟欠發達地區的貧困地區，經辦機構專業人員少、缺乏精算人員和完整的數據，沒有詳細數據積累，唯有利用已掌握的基本數據，確定定額結算標準。為防止醫療機構推諉危重病患者或分解住院人次，應輔以大額醫療費用補償等補償機制，并制定住院率等指標進行考核和約束。由于按服務單元付費標準已經事先確定，且受總額控制指標限制，醫院的主要目標是在保證醫療服務質量的前提下，采取適宜技術和質優價廉的醫療服務價格，為參保人員提供醫療服務，降低費用，從而達到減少開支，增加經濟效益的目的。

2.3 引入協商談判機制，合作更加公開、透明

在編制基金支出預算時，遵循公正、公平、公開原則，公開總額控制的程序和辦法，建立利益相關方的協調談判機制。分解總額控制指標時，將年度基金收入規模、預算數據和總控方案反復與醫療機構交流座談，讓醫院早了解、早控制，促進定點醫療機構之間公平競爭。在協商和談判過程中須有基金監督人員全程參與，實現公開透明，用數據說話，以理服人，使醫療機構主動配合，做好控費工作。

2.4 健全考核監督機制，實現醫、患、保三方共贏

醫療保險付費制度改革涉及醫、患、保三方的實際利益，必須克服單一支付方式的缺陷，采取復合型的付費辦法，并結合多項考核指標，健全監督管理機制。一是結合定點醫療機構分級管理考評工作，建立考核指標體系，強化服務意識和費用意識。二是細化考核評分辦法，與費用結算掛鉤，確定不同的醫療費用結算和清算比例，使考評更科學合理，通過強化定點醫療機構“服務出效益”的意識，促使醫療機構認真履行服務協議。三是建立投訴監督制度，強化監管力度，按協議約定對違規行為適當扣減質量保證金。以規范定點醫療機構醫療行為，加強自我約束，自我管理，不斷提高醫療服務質量。

[1]孫樹仁.淄博市醫療保險分擔機制應用實踐[J].中國醫療保險,2014,68（5）：50-52.

[2]呂興元,劉運良.略論總額控制下付費制度的基金預算[J].中國醫療保險,2013,58(7):44-45.

[3]孫樹仁,孟慶木,喬見.實施總額控制付費改革的實證分析[J].中國醫療保險,2013,58(7）:49-51.

（本欄目責任編輯：皮 實）

Practical Exploration of Compound Payment under the Total Budget Control

Meng Hai (Social Insurance Bureau of Baise, Guangxi, 533000)

Through more than two years of practice, compound payment methods of "paid by service units, large medical expenses compensation, elastic settlement, share excessive balance” have been implemented in Baise, Guangxi.As a result, it has effectively control the unreasonable growth of medical expense, and ensured the medical insurance fund balance.

the total amount control, paid by service unit, compensation mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）4-49-2

10.369/j.issn.1674-3830.2015.4.14

2015-2-16

蒙海，廣西壯族自治區百色市社會保險事業局副局長，主要研究方向：醫療保險管理。