醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)探微

黃叢洋

（江蘇省江陰市人力資源和社會(huì)保障局 江陰 214400）

醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)探微

黃叢洋

（江蘇省江陰市人力資源和社會(huì)保障局 江陰 214400）

本文針對(duì)目前的熱點(diǎn)話題——醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)，就其概念、設(shè)定原則等進(jìn)行闡述。對(duì)于基準(zhǔn)價(jià)的設(shè)定，建議既要借鑒國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，又要結(jié)合實(shí)際情況，兼顧企業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生部門、醫(yī)療保險(xiǎn)部門、參保患者等多方的利益。

醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)；藥價(jià)改革；醫(yī)保控費(fèi)

2015年3月5日，李克強(qiáng)總理在十二屆全國(guó)人大三次會(huì)議上所作《政府工作報(bào)告》中提到要“破除以藥補(bǔ)醫(yī)，降低虛高藥價(jià)，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，通過(guò)醫(yī)保支付等方式平衡費(fèi)用，努力減輕群眾負(fù)擔(dān)”。此前，國(guó)家發(fā)改委于2014年11月25日下發(fā)《推進(jìn)藥品價(jià)格改革方案（征求意見(jiàn)稿）》，欲取消藥品最高零售限價(jià)，通過(guò)醫(yī)保控費(fèi)和招標(biāo)采購(gòu)改革推進(jìn)藥品基準(zhǔn)價(jià)管理，形成以市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、市場(chǎng)價(jià)格發(fā)現(xiàn)機(jī)制、社保部門控費(fèi)機(jī)制以及消費(fèi)者的消費(fèi)制約機(jī)制四種機(jī)制組成的藥品價(jià)格控制體制。

在上述報(bào)告和改革方案的推進(jìn)實(shí)施中，醫(yī)保部門無(wú)疑扮演著重要角色。醫(yī)保基金是醫(yī)療消費(fèi)最大的買家，對(duì)藥品的市場(chǎng)價(jià)格有很強(qiáng)的影響力和約束力。而醫(yī)保控制藥價(jià)的主要手段是設(shè)定醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)。

1 概念厘定

醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)是醫(yī)保可支付的最高價(jià)格，是第三者付費(fèi)或價(jià)格管制者使用的一種報(bào)銷準(zhǔn)則。在這種準(zhǔn)則下，藥品最高報(bào)銷價(jià)格參考同一市場(chǎng)上其他可比較的藥品價(jià)格而設(shè)立。

圍繞醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)，還有諸如出廠價(jià)、招標(biāo)價(jià)以及最高零售價(jià)等相關(guān)概念。

出廠價(jià)：即一種產(chǎn)品或商品從加工廠加工完之后，根據(jù)生產(chǎn)成本(包括人工、稅費(fèi)、水電、設(shè)備折舊等)賣出去的價(jià)格。它只含產(chǎn)品的成本再加上合理的利潤(rùn)，不含任何運(yùn)費(fèi)，不存在中間流通環(huán)節(jié)，出廠價(jià)主要由制藥企業(yè)制定。

中標(biāo)價(jià)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)藥品的最高限價(jià)。在目前的藥品采購(gòu)過(guò)程中，用藥者和付款者（主要是醫(yī)保基金）不談價(jià)、不定價(jià)，談價(jià)定價(jià)者不用藥也不付款。藥品投標(biāo)和定價(jià)工作主要由醫(yī)藥代理公司負(fù)責(zé)完成，其對(duì)每個(gè)利益關(guān)系單位設(shè)定不同的返點(diǎn)，通過(guò)這樣的程序，藥品的中標(biāo)價(jià)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于廠家的出廠價(jià)，差價(jià)通常都在5倍以上。中標(biāo)價(jià)低于國(guó)家發(fā)改委規(guī)定的最高零售價(jià)，即所謂的“天花板價(jià)”。

最高零售價(jià)：根據(jù)《藥品政府定價(jià)辦法》以及相關(guān)政策規(guī)定，在進(jìn)行成本價(jià)格調(diào)整、專家評(píng)審以及聽(tīng)取各方意見(jiàn)、集體審議的基礎(chǔ)上制定形成。從以往實(shí)踐來(lái)看，藥品的中標(biāo)價(jià)格通常會(huì)在最高零售價(jià)以下的20%左右波動(dòng)。

2 國(guó)外醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)的設(shè)定

目前對(duì)于醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)的確定，國(guó)外有著不同的計(jì)算方式和標(biāo)準(zhǔn)。它最早始于德國(guó)，于1989年正式出現(xiàn)，目前已為法國(guó)、日本等眾多國(guó)家采用。

德國(guó)根據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)藥品進(jìn)行歸類，主要分為三類：成分相同的藥品、功能療效相近的藥品、基于治療價(jià)值的藥品。參考定價(jià)是以國(guó)內(nèi)其他有類似治療功能的藥物的平均價(jià)格為參考，適用于門診用藥、法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度支付范圍內(nèi)的藥品、具有相同有效成分的藥品、藥理作用和療效相同而可歸類的所有藥品，專利藥品不在參考定價(jià)的藥品之列。法國(guó)的醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)主要是由藥品出廠價(jià)加增值稅和流通費(fèi)用構(gòu)成。

日本的醫(yī)保藥品基準(zhǔn)價(jià)是采取基于藥品療效的參考定價(jià)方法，對(duì)不同治療效果的藥品分類分別設(shè)定醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)，同一分類中的不同藥物醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)相同，由政府部門設(shè)立醫(yī)保報(bào)銷價(jià)格即為藥品的最高限價(jià)。2012年8月日本出臺(tái)了最新修正的《保險(xiǎn)藥事典》，最新修訂的藥品定價(jià)基準(zhǔn)與原基準(zhǔn)相比，主要是提高了政府定價(jià)的加算比例。

3 我國(guó)醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)設(shè)定的實(shí)踐探索

關(guān)于支付基準(zhǔn)價(jià)的設(shè)定，我國(guó)目前還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，多由地方政府根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況制定，其中較為突出的是三明市和重慶市的設(shè)定方法。三明市以國(guó)產(chǎn)仿制藥的最低價(jià)為標(biāo)準(zhǔn)，超出基準(zhǔn)價(jià)的部分由患者承受，但國(guó)產(chǎn)仿制藥的最低價(jià)是最低零售價(jià)還是最低出廠價(jià)或最低中標(biāo)價(jià)還值得商榷。重慶市則是分高中低三段設(shè)定醫(yī)保支付均價(jià)，超出基準(zhǔn)價(jià)的部分由醫(yī)院買單。

這兩種定價(jià)方法都存在一定的弊端。三明市以藥價(jià)最低唯上、不考慮藥品質(zhì)量的設(shè)定方法，會(huì)導(dǎo)致有價(jià)無(wú)市、低價(jià)藥品短缺的情況。最明顯的現(xiàn)象是，國(guó)家對(duì)一些藥品強(qiáng)制降價(jià)，卻導(dǎo)致這部分藥品很快在市場(chǎng)上消失不見(jiàn)。目前，無(wú)論是基層醫(yī)院，還是省市級(jí)醫(yī)院，都存在基本藥物短缺的情況，救命的廉價(jià)藥長(zhǎng)期短缺則會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)面影響。而重慶市分段設(shè)定價(jià)格的做法對(duì)高價(jià)藥以報(bào)銷政策傾斜，忽略了醫(yī)保基準(zhǔn)價(jià)設(shè)立的初衷，即鼓勵(lì)醫(yī)院選用物美價(jià)廉的藥品、降低患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)、保障醫(yī)保基金高效運(yùn)行。

關(guān)于醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)的設(shè)定，中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)提出四點(diǎn)建議：一是醫(yī)保支付價(jià)支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該以新醫(yī)改5年來(lái)全國(guó)31省市藥品中標(biāo)的中位價(jià)作為制定依據(jù)；二是同一通用名藥品的價(jià)格采取相同的支付價(jià)，超出部分由患者自付；三是凡是采購(gòu)或醫(yī)保目錄內(nèi)的獨(dú)家均可談判議定；四是對(duì)創(chuàng)新藥、急缺藥的納入實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理，以鼓勵(lì)藥企創(chuàng)新。對(duì)于前三點(diǎn)建議，筆者持不同意見(jiàn)。首先，對(duì)于以中標(biāo)價(jià)為基礎(chǔ)的醫(yī)保支付價(jià)，該中標(biāo)價(jià)有可能是經(jīng)過(guò)行業(yè)“潛規(guī)則”后滋生出來(lái)的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在招標(biāo)采購(gòu)藥品時(shí)，社保部門沒(méi)有介入，無(wú)論醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格高于還是低于藥品的基準(zhǔn)價(jià)，醫(yī)保都是統(tǒng)一的報(bào)銷模式和比例。采購(gòu)價(jià)的多少只會(huì)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收益，對(duì)藥品價(jià)格以及減輕患者的負(fù)擔(dān)影響甚微。其次，支付價(jià)可以相同，但是超出部分由患者支付顯然不合理，這無(wú)疑是減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，把經(jīng)濟(jì)壓力轉(zhuǎn)嫁給患者。再次，獨(dú)家談判實(shí)施起來(lái)需要耗費(fèi)巨大的人力、物力以及財(cái)力，基本不可行。

筆者認(rèn)為，醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)的設(shè)定可以參考德國(guó)的做法。當(dāng)然，療效相同的藥物由于藥品原材料、生產(chǎn)規(guī)模的因素，實(shí)際成本上并不是一樣的。此外，還要考慮有效性和安全性，這就要求我們要選擇性價(jià)比高的藥物，即選擇費(fèi)用相對(duì)低廉的常用低價(jià)藥品，而非選擇價(jià)格絕對(duì)最低的藥品，讓患者花更少的錢獲得更滿意的治療效果。

總之，對(duì)于醫(yī)保藥品基準(zhǔn)價(jià)的設(shè)定，我們既要借鑒國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，又要結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，兼顧企業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生部門、醫(yī)療保險(xiǎn)部門、參保患者等多方的利益。

4 思考

對(duì)于基本或是常見(jiàn)的藥物可以引入醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)，而對(duì)于腫瘤藥、專利藥、新型藥物以及中藥獨(dú)家品種等可以通過(guò)成立價(jià)格談判委員會(huì)進(jìn)行價(jià)格談判。醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)的設(shè)定是一項(xiàng)巨大的工程，費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、費(fèi)資金，需要多方通力合作來(lái)完成。

首先要明確出廠價(jià)。對(duì)此可以采用平均法，即對(duì)所有或大部分同類藥品的出廠價(jià)進(jìn)行平均化；或者采用折中的辦法，選出價(jià)格居中、性價(jià)比療效也不錯(cuò)的藥品確定出廠價(jià)，這需要社保部門前期的廣泛調(diào)研。對(duì)于首次設(shè)定的支付基準(zhǔn)價(jià)，社保部門可以從相關(guān)經(jīng)費(fèi)中拿出一部分費(fèi)用對(duì)藥品的信息進(jìn)行前期調(diào)查。藥品的信息主要包括通用名、商品名、主要功能主治、生產(chǎn)廠家、藥品的平均零售價(jià)格（參考醫(yī)療機(jī)構(gòu)的招標(biāo)價(jià)）以及廣告代言人（如果有的話），讓群眾選出性價(jià)比高的藥品，社保部門根據(jù)入選的藥品篩選出性價(jià)比排名靠近的藥品，再聯(lián)合衛(wèi)生部門、物價(jià)部門以及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)家對(duì)選出的藥品進(jìn)一步篩查，找出性價(jià)比最高的藥品。

確定出廠價(jià)以后，可以參考法國(guó)的零售價(jià)確認(rèn)辦法來(lái)確定醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)，即在出廠價(jià)的基礎(chǔ)上加上批發(fā)商利潤(rùn)、零售商利潤(rùn)、包裝費(fèi)和增值稅后得到醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)。

其中，關(guān)于批發(fā)商利潤(rùn)和零售商的利潤(rùn)加成，由于我國(guó)各省市地區(qū)房租、人工、運(yùn)輸成等差異較大，對(duì)利潤(rùn)率等方面，國(guó)家可以規(guī)定不同的地區(qū)可在某范圍內(nèi)波動(dòng)，費(fèi)率確定要有政府的規(guī)范性文件，并報(bào)上一級(jí)備案。關(guān)于包裝費(fèi)，法國(guó)規(guī)定由消費(fèi)者和醫(yī)保基金共同負(fù)擔(dān)，共計(jì)0.53歐元，我們可以根據(jù)國(guó)情作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。我國(guó)目前主要采用生產(chǎn)型增值稅，藥品的增值稅為17%。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以直接通過(guò)“量?jī)r(jià)”談判的方式，向制藥企業(yè)或藥品批發(fā)商采購(gòu)比醫(yī)保支付基準(zhǔn)價(jià)低的藥品，以此獲得利潤(rùn)。

對(duì)于基準(zhǔn)價(jià)格的調(diào)整時(shí)間，可參照日本做法。日本每?jī)赡旮鶕?jù)市場(chǎng)調(diào)整一次，調(diào)整依據(jù)是醫(yī)保價(jià)格和銷售商賣給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格，多采用R-zone方法，公式主要表述為：本年度支付基準(zhǔn)價(jià)=上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品平均采購(gòu)價(jià)+毛利率（即批零差價(jià)）×上年度支付基準(zhǔn)價(jià)，關(guān)于毛利率，日本2001年以后一直控制在2%。我們可以每年調(diào)整一次，中間可以根據(jù)市場(chǎng)價(jià)格信息適時(shí)調(diào)整，毛利率由政府部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際情況規(guī)定。

[1]郭瑩, 張惠玲, 陳晶, 袁紅梅.日本藥品價(jià)格政策研究及對(duì)我國(guó)的啟示[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué).2010(04): 63-67.

[2]馬超宇, 王波, 陳昌雄, 等.德國(guó)醫(yī)保藥品支付價(jià)格形成機(jī)制對(duì)我國(guó)的啟示.2013年中國(guó)藥學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)年會(huì)暨“醫(yī)藥安全與科學(xué)發(fā)展”學(xué)術(shù)論壇.

[3]彭翔, 徐愛(ài)軍.我國(guó)藥品價(jià)格管理機(jī)制探討——將醫(yī)保部門引入藥品價(jià)格管理的思考[J].價(jià)格理論與實(shí)踐,2010(9):17-18.

[4]常以, 黃泰康.英、德、日藥品價(jià)格管制經(jīng)驗(yàn)及其對(duì)我國(guó)的啟示[J].價(jià)格月刊, 2013(08):22-25.

[5]曹建軍.當(dāng)前我國(guó)藥品價(jià)格形成機(jī)制剖析.中國(guó)物價(jià)[J].2010 (11):3-13.

[6]吳婷.國(guó)外主要藥品價(jià)格管制模式的分析與借鑒[J].中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師, 2010 (09):41-44.

支付制度是基本醫(yī)療保障體系的重要組成部分，是總閘門、總抓手、牛鼻子、總杠桿。所謂“總閘門”，是指支付制度直接調(diào)控醫(yī)保基金的流量、流向和流速，藉以合理有效地使用基金，充分發(fā)揮基金的使用效率。所謂“總抓手”，是指支付制度是醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)施監(jiān)督制約最直接、最管用的手段，沒(méi)有科學(xué)合理可行的支付制度，“三個(gè)目錄”無(wú)法執(zhí)行，定點(diǎn)協(xié)議也無(wú)從談起。所謂“牛鼻子”，是指支付制度通過(guò)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，引導(dǎo)就醫(yī)行為，帶動(dòng)相關(guān)問(wèn)題的解決。所謂“總杠桿”，是指運(yùn)用支付制度可以“撬動(dòng)”醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促使其改善管理和服務(wù)，降低成本，提高質(zhì)量和效率（這也是國(guó)際通行做法和經(jīng)驗(yàn)），發(fā)揮其引導(dǎo)、調(diào)整和優(yōu)化醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置、實(shí)施合理有效治療的作用。總之，支付制度改革抓好了，就能充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金保障基本、調(diào)節(jié)運(yùn)行、平衡利益、促進(jìn)發(fā)展的功能作用。如果不抓支付制度改革，或者抓得不力，就會(huì)導(dǎo)致全盤皆誤，不管其他改革多“熱鬧”、動(dòng)靜多大，都難以奏效。

——摘自 王東進(jìn)《牢牢抓住支付制度改革這個(gè)中心環(huán)節(jié)》（《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志2012年第2期）

Explore the Basis Price of Medical Insurance Payment

Huang Congyang (Human Resource and Social Security Bureau of Jiangyin, Jiangyin, 214400)

The current hot topic, basis price of medical insurance payment--its concept and setting principle--is described in the paper.To set the basis price, we should learn advanced experience from other countries, base the actual situation, and consider the interests of enterprises, medical and health departments, medical insurance departments, and the insured patients, etc.

basis price of medical insurance payment, drug price reform, health care expenditure control

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）4-12-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.4.3

2015-1-14

黃叢洋，江蘇省江陰市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療工傷保險(xiǎn)科科員，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)及工傷保險(xiǎn)相關(guān)政策。