信息化臨床路徑管理應用實踐

陳曲，魏曉艷，魏棟，修燕

新疆醫科大學第一附屬醫院 信息統計中心，新疆 烏魯木齊 830054

信息化臨床路徑管理應用實踐

陳曲，魏曉艷，魏棟，修燕

新疆醫科大學第一附屬醫院 信息統計中心，新疆 烏魯木齊 830054

臨床路徑（Clinical Pathway，CP）是由各學科專業人員根據循證醫學原則將疾病或手術的關鍵性治療、檢查和護理活動按最優順序進行組合，使患者獲得標準化的、最佳的醫療服務[1]。它是采用系統管理、過程管理等科學手段建立的質量管理模式，是綜合多學科、基于PDCA循環的質量控制工具[2]。

1 我院CP信息化建設概況

我院CP工作始于2010年，當年即將電子臨床路徑嵌入醫院信息系統（HIS）。經過3年多的運行，信息系統雖然能滿足基本應用及管理需求，但無論從信息系統本身還是CP管理方面均暴露出了諸多問題，如缺少入徑標準、變異管理缺失、相關統計數據需二次手工計算、信息系統操作不便捷等，加之現階段醫保按項目付費的支付方式，以及路徑本身對醫生行為進行了約束，因此醫護人員對使用CP的積極性和參與度不高。

隨著醫院規范管理要求的深入，信息平臺有效支持成為推進CP工作的重要條件。只有構建一個滿足醫院精細化管理要求，同時與臨床一線操作緊密結合的CP信息化管理平臺，方可提高臨床使用依從性，進而達到規范診療行為、提高工作效率的目的。基于此背景，我院于2013年啟動了新的CP信息化工作。

2 CP信息化管理平臺建設過程

項目參照衛計委《臨床路徑管理指導原則(試行)》文件，以循證醫學、質量管理、持續改進理念為主導，結合我院HIS、電子病歷（EMR）系統的建設現狀，設計了我院CP信息化管理平臺。項目的建設主要經歷以下幾個階段：

2.1 計劃準備階段

2.1.1 成立項目組，科學選擇病種

成立由醫務部、護理部、藥學部、醫技科室等人員組成的項目組，負責制定CP運行、管理及監督的具體方案。各臨床科室在項目組指導下，對過去3年主干病種進行篩選,確定了納入CP管理的病種。篩選原則是：發病率高、治療方案明確、技術成熟、疾病診療過程中變異相對較少的病種，對于病情復雜、治療措施多變的病種未納入CP管理[3]。基于此原則，新生兒高膽紅素血癥、子宮肌瘤、膝關節置換術、髓關節置換術等診斷、治療方案明確，住院患者較多的病種納入第一批實施計劃。

2.1.2 基于EMR的臨床路徑模塊設計

衛計委下達的《電子病歷基本架構與數據標準》將CP列為臨床文檔標準數據組之一。隨著結構化EMR在醫院的廣泛使用，規范的病歷模板、集成性的診療信息、嚴格的病歷質量監控體系為CP的執行提醒、運行控制、效果評估等管理功能提供了有力支撐。CP主要醫囑需由HIS下達與執行，是CP無可替代的重要組成部分。經過深入的調研并結合實際情況，最終決定以EMR為基礎平臺、以HIS為輔助對醫院的CP信息系統進行更新。

首先確定基本數據項，主要包括病人姓名、入院日期、診斷等基本字典；與HIS接口部分包括標準醫囑庫代碼、各類醫囑狀態、藥品庫存等信息[4]。基本數據項的確定旨在CP執行時與HIS交互對比，以保持數據狀態統一。該工作是系統流程控制和分析統計的基礎。

2.1.3 開展全員宣傳

在目前醫保支付方式的背景下，以及CP事實上對醫務人員行為的限制，醫護人員參與的主動性不高[5]。為了確保CP的有效推行,使醫務人員認識到它是加強醫療質量、控制醫療費用、提高醫療服務效率的有效手段,也是應對即將調整的醫保支付方式對醫院的影響，醫院組織宣傳動員，解讀衛計委相關指導性文件，以期達成共識。同時，醫院制定了CP實施的獎懲辦法，將科室及個人執行情況與年終目標考核掛鉤，對執行好的科室及個人予以獎勵。

2.2 開發實施階段

2.2.1 CP方案確定

CP方案主要由3部分內容構成：① 基本屬性，包括名稱、納入條件（疾病遵循ICD-10，手術遵循ICD-9-CM3）、排除條件、路徑狀態、常見變異、診斷依據與治療方案；② 醫囑類項目，包括醫囑、檢驗、檢查、飲食、護理、用藥等；③ 非醫囑類項目，包括入院指導、健康教育、心理支持、出院計劃等內容[6]。

醫院組織專家對科室提交的CP方案進行檢查、論證并提出修改意見，無異議后方可定稿。方案以時間為橫軸、以診療過程為縱軸，將路徑按“治療單元”進行劃分。各治療單元在時間上并非完全等同于自然日，每個治療單元必須按照定義的入口、出口順序執行。方案表單按時序呈現整個診療計劃，任何一個環節出錯都會影響項目實施。可見，每一個CP方案的制定都是一項系統工程。

2.2.2 信息系統功能設置

CP的執行是系統的核心模塊。系統必須將EMR、HIS等軟件進行集成，以實現對其整個執行過程的控制和管理。主要功能設置有：

（1）入徑、出徑控制功能：系統按所選病種的標準ICD-10、ICD-9編碼判斷是否符合納入條件，符合條件的自動提示進入路徑，若不納入須填選具體原因。

（2）執行引導、控制功能：入徑病人自動按時序顯示各階段相應診療項目，當執行下一階段時檢測是否有未完成項目，如變異原因未填寫、醫生未簽名，完成提示內容后方可進入下一階段。

（3）EMR、HIS聯動控制功能：EMR與HIS相互開放數據接口，同步病人狀態。如EMR中未完成路徑，HIS無法下出院醫囑；醫生在EMR中選擇模板醫囑，HIS調用相應模板生成醫囑套餐并可進行修改及增加，但新增醫囑必須在EMR中填寫變異。

（4）表單自動確認功能：HIS、EMR系統相互關聯，使EMR中入院記錄、手術病程等能與HIS中手術醫囑、診療醫囑相互驗證，確認后系統自動填寫表單對應項。

2.2.3 組織、實施人員培訓

為保證醫務人員真正理解CP的實施步驟、工作流程，明確醫護人員各自的角色職責，以及掌握信息系統如何執行醫囑、檢查、治療等具體操作，制定了詳細的分批上線及專題培訓計劃。

在臨床科室各選擇1位主治醫師及以上職稱的CP專管員，對本科室CP日常工作進行管理。科室培訓分為2部分：① 按批次集中培訓專管員，一方面要求其掌握具體的系統維護操作，另一方面積極宣教CP工作目的和意義，為臨床迅速開展此工作做基礎鋪墊；② 信息系統操作培訓采取科室“一對一”的實操演練方式，最大限度保證培訓工作覆蓋各科室所有人員，提高培訓參與度及培訓效果。

2.3 檢查改進階段

CP具有明顯循證醫學特征,是診療規范指南與臨床實踐的結合[7]，因而是能根據醫療實踐的發展具有動態適應性，并不斷得以調整的最優路徑。

2.3.1 CP變異管理

路徑在實際執行過程中發生變異是正常現象，CP并不拒絕變異，而是管理變異，在變異發生時對變異進行記錄、分析及評估[8]。變異管理模塊則根據患者執行過程中的實際病情，記錄了每一次變異內容。

變異管理對CP實施有重要價值。一方面，通過變異分析可以發現診治過程中的問題，為精細化管理提供抓手；另一方面，通過對診療變異的分析，為不斷完善診療計劃提供了數據依據。應該說變異管理是路徑管理的重點，只有對變異進行有效管理才能起到提高醫療質量的作用。

2.3.2 信息統計分析管理

CP的目標是要體現“以病人為中心”的理念，核心是提升醫療質量及醫療安全。執行情況的統計分析可根據統計結果對路徑進行科學嚴謹評估。

我院信息系統中共建立了7張多維度、多視角的統計報表，分別提供了各路徑病種關于費用匯總、平均住院日、平均路徑日、變異率，入徑率、執行狀態、科室入徑人數等數據，并可按照用戶需求將相關統計結果和數據進行靈活展現和打印。信息系統的實時統計分析功能大大提高了管理科室的監管效率。

3 總結與思考

通過該項目，我們對跨越多個信息平臺，集成建立一個標準化、規范化的CP進行了初步探索。盡管目前系統運行良好，但也面臨不少挑戰：納入路徑管理的范圍尚可擴大、對管理路徑患者研究深度不夠、信息集成技術尚可提高、管理水平有待改善、臨床科室參與此項工作的內部動力尚需激發等。總之，我們離建立一個具有動態自適應性、“以病人為中心”包含整體醫療計劃的信息化路徑還有很長的路要走。

[1] 郭錦秋,黃勇．標準化臨床路徑與地域間協同醫療[J]．解放軍醫院管理雜志,2009,(5):403-404．

[2] 王影．實行信息臨床路徑管理促進醫療質量和效益的提高[J]．中國醫藥指南,2012,(10):408-410．

[3] 梁翠翠,蘇汝好,陳俊虎,等．臨床路徑實施及效果評價的研究進展[J]．現代醫院,2011,(2):108-109．

[4] 夏新,劉博,陳彥東．臨床路徑與電子病歷集成的研究與設計[J]．中國醫療設備,2013,28(5):45-46,77．

[5] 陳曲,邱杰,修燕．臨床路徑信息平臺建設的實踐與思考[J]．中國數字醫學,2013,8(10):100-102．

[6] 沈志耕,徐淵洪,馬亞娜．基于電子病歷的臨床路徑設計與初步探索[J]．中國醫院,2011,15(3):37-39．

[7] 鄭西川,于廣軍,譚申生．臨床路徑電子化應用與臨床知識庫建設實踐[J]．中國衛生信息管理雜志,2011,(5):21-25．

[8] 陳忠蘭,寧寧,鄧悟,等．臨床路徑變異研究新理念[J]．護理研究,2012,(2):388-390．

Application and Practice of Information Management of the Clinical Pathway

CHEN Qu, WEI Xiao-yan, WEI Dong, XIU Yan
Information Statistics Center, The First Teaching Hospital of Xinjiang Medical University, Urumchi Xinjiang 830054, China

本文從計劃、實施、檢查改進方面闡述了臨床路徑信息化建設過程中的問題及應對措施，對如何構建一個符合醫院現狀，將醫院管理與臨床一線工作有機結合的臨床路徑信息化平臺做了有益的探索和實踐，以期對目前許多醫院的臨床路徑建設工作有一定的幫助。

臨床路徑；信息化管理；循證醫學；醫療質量；醫療安全

This study introduces the problems and related solutions during information construction of the clinical pathway from the perspectives of project planning, implementation and evaluation. And it also makes useful explorations and practices in establishment of an clinical pathway information platform that the combined with the current situation in the hospital and combines the hospital management with clinical work, so as to promote the information construction of the clinical pathway in hospitals.

clinical pathway; information management; evidence-based medicine; medical quality; medical safety

R197.3；R197.324

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.02.035

1674-1633(2015)02-0120-02

2014-08-21

新疆醫科大學第一附屬醫院2011年管理專項基金（2011GL04）。

修燕，新疆醫科大學第一附屬醫院信息統計中心主任，博士，衛生管理主任醫師。

作者郵箱：chenqu20@163．com