中醫綜合療法治療視網膜靜脈阻塞的體會

蔡海林 呂宗立

（山西省汾陽市人民醫院，032200）

視網膜靜脈阻塞是眼科臨床的急癥之一，其特點為眼外觀端好，猝然一眼或雙眼視力急劇下降甚至失明的嚴重內障疾病。中醫將之歸為“暴盲”“視瞻昏渺”。該病病程長且療效差。2011～2013年，筆者運用通竅活血湯加減合針刺及按摩治療視網膜中央靜脈阻塞和視網膜分支靜脈阻塞46例46眼，取得了良好的效果，現報道如下。

一般資料

本組46例均為單眼發病，其中中央靜脈阻塞17例，分支靜脈阻塞29例；男19例，女27例。實熱型9例，占20%；虛熱型8例，占17%；心脾兩虛型8例，占17%；氣血兩虛型10例，占22%；瘀積型11例；占24%。年齡40～76歲，平均年齡58.9歲；病程1d～6個月。

中醫臨床分型：①實熱型：除眼底病變外，兼有頭昏，心煩，易怒，口苦，舌紅，苔黃，脈數有力。乃實熱內盛，血壅目絡，血運欠暢。治宜涼血化瘀通脈。②虛熱型：除眼底病變外，兼有頭暈，耳鳴，口干，舌絳苔少，脈細數。乃陰虛火旺，目絡血運滯澀。當以育陰復脈祛瘀。③心脾兩虛型：除眼底病變外，兼有面色少華，精神委靡，心悸，納差，苔薄質淡，脈細少力。乃心脾兩虛，目絡血運無力。當寧心健脾、攝血明目。④氣血兩虛型：除眼底病變外，兼有面神萎，心悸納差，舌淡苔薄，脈細無力。當以氣血雙益，固血入脈。⑤瘀積型：除眼底病變外，兼有頭暈，面唇暗紅，舌紫暗，有瘀點，脈細澀。乃目絡阻塞，血運不利。治宜逐瘀通脈兼以明目。

西醫臨床分型：缺血型26例，非缺血型20例。

治療方法

1.通竅活血湯加減：生地黃12g，桃仁16g，紅花16g，川芎10g丹參60g，赤芍20g，石斛15g，枸杞子15g，三七10g，絲瓜絡9g，炮穿山甲6g，白酒3mL。另可據分型和病情予以加減。實熱型加黃芩12g，龍膽草15g，菊花15g；虛熱型加柴胡12g，牡丹皮15g，醋炒鱉甲30g；心脾兩虛型加黨參20g，白術20g，白茯苓15g，龍眼肉15g；氣血兩虛型加生黃芪60g，當歸身18g；瘀積型加王不留行15g，炮穿山甲加量至12g，絲瓜絡加至15g。另應于出血早期加用茜草炭20g，荊芥穗炭15g，水牛角60g。

方義：活血化瘀，滋補肝腎。有擴張血管、改善微循環之功效。

方解：本方主要以通竅活血，祛瘀通絡，加以滋補肝腎為主。其中以丹參配合桃仁、紅花、赤芍、三七以增強活血之功，是為君藥；生地黃、石斛、枸杞子滋補肝腎，是為臣藥；川芎、絲瓜絡、炮穿山甲既有活血祛瘀之功又性善行散通絡，是為佐藥；白酒與諸藥相合，可引藥上行于目，使痰祛絡通目明，是為使藥。

2.針刺、按摩：選睛明、攢竹、承泣、瞳子髎、太陽穴為主穴；另實熱型配以太沖、行間、曲池、合谷；虛熱型配以肝俞、腎俞、太溪、照海；心脾兩虛型配以心俞、脾俞、足三里；氣血兩虛型配以太淵、百會、氣海；瘀積型配以膈俞、行間、血海。每日針刺1次，每次主穴取2個穴位，配穴取2個穴位，中等刺激不留針，而后采用西安華亞電子公司生產的電子按摩器予以主穴按摩10min，2周為1個療程。

治療結果

療效標準：主要以眼底出血吸收情況、視力改善狀況及熒光素眼底血管造影（FFA）顯示視網膜灌注情況為療效評定指標。顯效：出血全部或基本吸收，視力提高5行以上，FFA顯示沒有視網膜無灌注區；有效：出血部分吸收，視力提高1～4行，視網膜無灌注區小于3～5PD；無效：出血未吸收或吸收量極少，FFA顯示視網膜無灌注區達5～10PD以上，視力無提高者。

結果：本組46例經1～3個月綜合治療，顯效30例，有效13例，無效3例，總有效率93.48%。其中顯效病例中實熱型（8例），虛熱型（5例），心脾兩虛型（5例），氣血兩虛型（4例），瘀積型（8例）。

治療前早期FFA示：視網膜靜脈充盈遲緩，迂曲，擴張，滲漏，大量遮蔽熒光，以及微血管瘤。晚期可見黃斑區毛細血管擴張滲漏，黃斑花瓣樣強熒光及不同程度的毛細血管無灌注區。經治療后FFA可見靜脈充盈時間基本正常，靜脈輕度迂曲擴張，未見明顯滲漏，遮蔽熒光消除，并可見原病灶區內多個側支循環形成，未見無灌注區或無灌注區小于5PD。

典型病例

患者某，男，62歲。患者半月前右眼突見黑影飄動，繼而視力驟減為指數／眼前。宿有高血壓病16年，嗜酒。經查右眼視力：眼前指數；眼底視乳頭邊界模糊，充血；靜脈迂曲擴張呈節段狀，動靜脈交叉壓迫征（＋），A∶V＝1∶3。視網膜水腫，大量出血以視乳頭為中心呈放射狀、火焰狀。后極部視網膜有白色絮狀棉絨斑。黃斑結構不清。血壓為170／110mmHg。FFA可見大面積熒光遮蔽，未遮蔽處可見充盈遲緩的動靜脈；動靜脈過渡時間延長（約22s）。造影后期靜脈管壁及其附近組織呈強熒光，并可見大片無灌注區。西醫診斷為視網膜中央靜脈阻塞。患者微感頭暈，睡眠，飲食，二便尚正常，舌尖微紅，苔黃稍厚，脈數而有力。此屬手少陰心經血瘀里實目病。治以通竅活血，化瘀止血。方取通竅活血湯加旱蓮草、荊芥炭，并配合針刺、按摩治療。服3劑后后極水腫減輕，10劑后視力開始好轉，出血開始吸收，連續服藥3個月后視力恢復至0.6。眼底可見視乳頭邊界清，靜脈迂曲改善，但仍較健眼充盈，視網膜出血全部吸收，但沿靜脈分支處網膜有椒鹽樣改變，黃斑區色素紊亂，光反射隱約。FFA示：視網膜無灌注區小于2PD（其間因藥物反應未經西醫治療）。

討論

視網膜靜脈阻塞主要是由于視網膜靜脈內皮細胞增生，血流動力學紊亂，血栓形成及靜脈疾病等導致血管阻塞，循環障礙，毛細血管通透性增加，從而產生以視網膜靜脈高度怒張和廣泛出血水腫為主的眼底變化。屬中醫“暴盲”范疇。本病的起因可由于七情郁結日久，致臟腑功能失調，氣血不和，氣滯血瘀；或因肝腎陰虛，肝陽上亢，迫血妄行；或虛火上炎，血不循經，溢于脈外；或脾氣虛弱，生化之源不足，心血虧損，氣滯血行不暢致脈絡阻塞。目中血脈屬于手少陰心經，故本病癥屬手少陰心經目病，活血化瘀是本癥的主要治則。本病早期表現為血熱妄行，治療當以止血涼血為主；中期形成瘀血則當以活血化瘀、行氣通絡為主；后期瘀血已祛，但組織已受損，故當以養血扶正、滋養肝脾為主。用藥力求活血通絡而不傷正，止血寧血而不留瘀。辨證時應按起病緩急，病程長短，局部與整體情況，察病灶，審病因，全面辨證以遣藥擬方。本文處方是根據清代名醫王清任的《醫林改錯》一書中的通竅活血湯加減化裁而來。該方具有活血化瘀、通竅醒目之功，而現代藥物實驗研究表明，丹參、赤芍、川芎、桃仁、紅花等藥均具有擴張末梢血管、改善微循環、改變血液流變學、抑制血小板聚集、提高視網膜抗缺血缺氧能力、促進眼底出血吸收、病變組織修復和再生等作用。再加上針灸、按摩補虛瀉實則療效更佳。