從“化痰”論郁證的治療體會

代君，奚肇慶，周建中，瞿媛，趙慶峰，陸源源

(1.南京市中醫院，江蘇 南京 210001;2.江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029)

郁證病名首見于明代《醫學正傳》，多由情志不舒、氣機郁滯而致，現代醫學的神經官能癥、神經衰弱、癔病、更年期綜合征、焦慮癥、反應性精神病等屬于本證范疇。關于郁證的病因，《古今醫統·郁證門》說:“郁為七情不舒，遂成郁結，既郁之久，變病多端。”說明情志因素為郁證的主要致病原因，且變化多端。隋時的“百病皆由痰作祟”之說、丹溪翁的“百病兼痰”學說、《丹溪心法·健忘》認為“健忘精神短少者多，亦有痰者”，皆說明痰作為治病因素的重要地位。張從正的“痰迷心竅”說法［1］生動的概括了“痰”與“郁”的關系。筆者師從江蘇省中醫院奚肇慶主任，在臨證中每每于郁證辨證施治的基礎上加以化痰散結之品均可取得良效。

1 郁證從痰論治的理論依據

1.1 脾為生痰之源

七情所傷，肝氣郁結，橫逆犯脾，脾氣虧虛則運化失職或清氣不升，濁陰獨留而為痰濁，或脾不散精，精微不布，聚為痰濕。過多的痰濕不能及時轉化和排泄，留而不去，即成痰濁。痰濁內得，蒙蔽清竅，痰濁一旦形成，既可阻礙脾胃的運化功能，使脾虛更甚……。脾虛與痰濕相互為患，致惡性循環。《證治匯補》則直言“脾虛不運清濁，停滯津液而痰生”［2］，心、腦二竅為清竅，至清至靜，而痰為至濁至穢之物，易隨上逆之氣或隨風、火諸邪上行，有礙于血液正常運行濡養心竅，直接或間接影響心神氣血之主神明之功能，致神明受擾。常見表現有睡眠明顯減少，入睡困難，睡眠深度不夠，易醒，心情煩躁不安、多思善疑，頭暈神疲，意志墮落，納呆，乏力，便溏等，舌質淡，苔薄白，脈細。宜從健脾除濕化痰入手治郁。

1.2 肺為貯痰之器

現代已有醫家注意從肺治郁，認為肺主治節是調節氣機升降出入的重要機制，治節失常則氣機升降出入失常，常表現胸脅滿悶、喜嘆息、脘悶痞滿、梅核氣等癥狀，而這些癥狀是郁證常見的軀體癥狀。故認為郁癥是氣病，氣病肺為先，應從宣肺化痰入手治郁［3］。

1.3 痰瘀互結

古人有“痰為百病之母”、“怪病多痰”、“怪病屬瘀”認識。張仲景在《傷寒論》中認識到:“其人善忘者，必有蓄血。”此為痰濁生成之后亦可間接導致郁證。痰瘀同源是以“津血同源”為生理基礎的，津血均來源于水谷精微，生理上可以相互轉化，病理上可以相互影響。津液凝滯則為痰，血滯不行則為瘀。然血與津液生成輸布都是靠氣來實施的，氣行暢利，津血才得以充澤身體各部;氣行不利，則血行不暢，滯而為瘀。津液不行則聚而為痰為飲。氣機郁滯不通，則影響氣血流通，津液不行，導致血瘀痰飲［4］，瘀血互結，清竅失利，常表現為精神抑郁，性情急躁，頭痛，失眠，健忘，或胸脅疼痛，悶塞，脅肋脹滿，咽中如有物梗塞，或身體某部有發冷或發熱感，舌質紫暗，或有瘀點、瘀斑，脈弦或澀，應從解郁化痰入手治郁。

2 郁證從痰論治的臨床應用

2.1 健脾化痰法治療郁證

脾為生痰之源，若肝旺克伐脾土，脾胃虛衰，或脾胃素虛，運化失常，水濕內停，痰濁內生，上擾腦竅，腦絡失暢，神明失聰，而發郁證，或反過來更能虛脾，加重病情。健脾化痰法常治療痰濁阻滯中焦之郁證。治療上亦常選用健脾化濁、豁痰開竅類方劑，歸脾湯和溫膽湯化裁。方藥也多用黨參、白術、茯苓等健脾益氣藥，以絕生痰之源;半夏、陳皮、膽南星等化痰;石菖蒲化痰濕、開竅閉，醒神益智;遠志等祛痰開竅，安神益智;郁金行氣解郁，諸藥合用，既化濕豁痰，又清心開竅。

2.2 宣肺化痰法治療郁證

情志之變致肺氣郁結的主要由來有三:一是心神涉傷肺氣成郁，《素問·舉痛論》曰:“悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，營衛不散……”;二是若肺虛或肝氣、肝火太旺時，肺金不但不能制約肝木，反遭肝氣、肝火的反向克制，肝氣郁結橫逆犯上，木郁金亦郁;三是恐傷腎，恐則氣陷影響肺氣成郁。葉天士《臨證指南醫案·郁證》中記載了從肺論治郁證的驗案，吳氏因情志抑郁而病，葉氏從肺著手，施以清肺化痰理氣之法，藥用杏仁、川貝母、枇杷葉、郁金、栝樓皮、半夏等，數劑而愈，其效甚速［5］。

2.3 化痰散瘀法治療郁證

痰與瘀是疑難怪病之根。因痰致瘀，痰瘀互結，經絡不通，清陽不升，腦失所養而發郁病。如《傷寒論后條辨》曰:“血瘀于下，則心竅易塞而識智昏，故不譫則狂，不狂則忘。”甘肅漢墓出土的其中一個醫方:干當歸、川芎、牡丹、漏蘆及虻(虻為貝母之別稱)。此方活血養血，加貝母化痰散結，是痰瘀同治的典型方。王清任對郁證中血行郁滯的病機作了必要的強調，對于活血化瘀法在治療郁證中的應用作出了貢獻。其代表方血府逐瘀湯即為很好的說明。郁證一般病程較長，用藥不宜峻猛。治療中應考慮活血而不破血，祛痰而不傷正。

3 典型病例

趙某某，女，30歲，2013年8月23日初診。立秋以來，悲情又作，倍覺乏力，神疲懶言，默默不欲言，時有汗出，納谷不思，溲便尚調，舌質淡紫紅，有瘀點，中淡黃膩少津，脈細。中醫診斷:郁證。中醫辨證:氣血兩虛、氣郁痰阻。治法:健脾化痰，活血化瘀。處方:生曬參3g，黃芪12g，當歸10g，茯苓12g，茯神12g，百合12g，熟地黃12g，浮小麥15g，合歡皮10g，合歡花10g，郁金10g，遠志10g，半夏10g，膽南星7g，石菖蒲10g，炙甘草4g。另服:血府逐瘀口服液10ml，每日3次。連服7劑后顏面紅潤，神情氣爽，胸次亦暢，夜寐能熟睡6h，納谷有增，已有興趣研究旅游交談，操勞家務，舌質淡紫紅，苔薄少津，脈細。效不作大更弦。繼續服藥約2周，諸癥告愈，1年余未再發。

程某某，男，27歲，2012年11月16日初診。咯膿痰反復1年，伴咯血。近年來因學業緊張，起居不調，倍覺胸悶氣短，嘆息則舒，右胸背憋痛，咯痰不著，夜寐不舒，形體偏瘦，咯吐黃黏膿痰，飲酒則易咯血，顏面少澤，口干口苦，舌質淡紫紅，苔淡黃膩，脈細滑。中醫診斷:郁證。中醫辨證:肺氣閉郁，痰氣交阻，治法:宣肺化痰，活血化瘀。處方:桑白皮10g，地骨皮10g，山梔子10g，前胡10g，薏苡仁12g，桃仁10g，冬瓜子10g，貝母10g，茅根15g，蘆根15g，黃芩10g，黃芪12g，桔梗6g，炙甘草4g。另服:復方薤白膠囊2.1g，每日3次。連服7劑后，精神轉振，胸悶氣短亦緩，右胸背憋痛有減，已戒煙酒，痰血不復，膿痰亦減少，舌質淡紫，苔薄，脈細滑有瘀點。肺功能示:輕中度混合性通氣功能障礙，以阻塞為主。支氣管舒張實驗陽性。原方去地骨皮，冬瓜仁，茅根。加丹參10g，當歸12g。另服復方薤白膠囊2.1g，每日3次。繼續服藥約3周，諸癥告愈，2年余未再發。

4 結語

隨著生活節奏的加快，工作壓力的加大，情緒作為致病因素越來越普及，而郁證會首當其沖發病。筆者以為，郁證雖以肝氣郁結為主因，但不宜一見郁證即以疏肝理氣之藥［6］，根據臨床使用觀察，從痰治郁效果良好，這或許可為當代醫家提供一治療思路。

［1］朱曾柏.醫痰病學［M］.武漢:湖北科學技術出版社，1984:9.

［2］曾慶明，張煒寧，雷躍.淺談從脾虛生痰生瘀論治高脂血癥［J］.江西中醫藥，2006，37(6):10-12.

［3］楊建，顏紅.抑郁癥從肺論治［J］.天津中醫藥，2011，28(3):230-231.

［4］孫海燕，劉楊.痰與瘀的關系［J］.山東中醫雜志，2014，33(8):685.

［5］王翚.《寓意草》從肺論治雜病芻議［J］.上海中醫藥雜志，2009，43(1):58.

［6］劉靜波，李西忠，史麗英.李志道教授針罐并用治療郁證驗案［J］.中醫藥學報，2011，39(4):143-144.