廣西綜合ICU現狀調查分析▲

胡軍濤 湯展宏 王建政 朱 坤 謝海莉 趙曉琴 潘熠平

(1廣西醫科大學第一附屬醫院重癥醫學科，南寧市 530021，E-mail:gxicuzk@126．com;

2廣西壯族自治區衛計委醫政醫管處，南寧市 530021)

近年來重癥醫學科(intensive care unit，ICU)得到了迅猛發展，特別是2008年國家標準化管理委員會批準重癥醫學科并明確為二級臨床學科和2009年衛生部(現衛計委)印發《重癥醫學科建設與管理指南(試行)》［1］，(以下簡稱《指南》)極大地促進了我國 ICU 的建設發展。目前，國內ICU雖已初具規模，但發展水平不平衡，特別是處于欠發達地區的廣西，ICU發展與發達地區還存在較大的差距。2007年筆者曾開展廣西綜合ICU發展現狀調查［2］，對廣西ICU建設與發展具有一定的指導意義。時隔多年，為了更好地掌握廣西ICU現狀，筆者再次進行現場調查，現報告如下。本調查經廣西醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準。

1．2 方法 根據《廣西壯族自治區重癥醫學科評價標準與評分細則(試行)》［3］設計調查問卷，采用現場調查的方式進行調查。調查內容包括重癥醫學科組織管理、病房布局、人員配備、設備設施、醫療質量控制、患者管理、護理質量控制、醫院感染管理、制度落實9個方面。本次調查共發出93份問卷，回收有效問卷93份(100．0%)。

1．3 統計學分析 采用SPSS 16．0軟件進行統計分析，計量資料以(x±s)表示，采用完全隨機設計兩樣本t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

1 資料與方法

1．1 調查對象 2013年10月至2014年12月接受廣西ICU質量控制中心督查和ICU準入評審的廣西二級以上(包括二級)醫療機構的綜合ICU 93個，其中三級甲等醫院46個、二甲醫院47個。對于部分有多個綜合ICU的大醫院只選取其最大或最主要的1個綜合ICU。

2 結果

2．1 地區分布情況 三級醫院綜合ICU主要集中在南寧、柳州、玉林、桂林及梧州市。見表1。

表193 個綜合ICU地區分布(家)

2．2 ICU組織管理 93個綜合ICU中采用二級學科獨立的管理模式(封閉式管理模式)90個(96．77%)，由ICU專科醫師負責重癥患者醫療工作，其他專科以會診的方式協助診治;采用半開放管理模式3個(3．23%)，由ICU醫師與相關專科醫師共同管理。

2．3 ICU規模及人員配置情況 三級醫院總床位數、ICU床位數明顯多于二級醫院(P＜0．05);三級、二級醫院ICU床位數/醫院總床位數、ICU醫師/床位數的比例、護士人數/床位數的比值比較，差異無統計學意義(P＞0．05)。見表2。二級與三級醫院綜合 ICU的醫師、護士職稱構成比較，差異有統計學意義(醫師:u= －2．249，P=0．025;護士:u= － 2．492，P=0．013)。三級醫院綜合ICU高級職稱醫師、護士的比例明顯多于二級醫院(P＜0．05)。見表3。

表2 各醫療機構總床位數、ICU床位數及醫護人員配置(x±s)

表3 各醫療機構醫護人員職稱構成

2．4 ICU設備配備情況

2．4．1 基本設備:二級醫院綜合ICU多功能心電監護儀、呼吸機、防褥瘡床墊、微量泵與床位數比值與三級醫院比較，差異無統計學意義(P＞0．05);簡易呼吸氣囊、控溫儀與床位數比值明顯高于三級醫院(P＜0．05)。見表4。

表4 基本設備儀器配置與床位數比值(x±s)

2．4．2 特殊設備:二級醫院綜合ICU持續性血液凈化機、血流動力學檢查、血流動力氧代謝監測設備等平均配置數明顯少于三級醫院(P＜0．05)，便攜式心電監護儀平均配置數較三級醫院多(P＜0．05)。見表5。

表5 ICU特殊儀器設備配置情況(x± s，臺)

2．5 ICU技術開展情況 持續性心電監測技術、SPO2檢測技術、持續性無創血壓監測技術、電除顫/復律技術、機械通氣技術、危重程度評分、鎮靜藥物使用評分等技術各醫院ICU均能獨立開展。二級醫院綜合ICU持續性有創血壓監測技術、獨立完成中心靜脈置管技術、獨立完成氣管插管、獨立開展纖支鏡檢查、連續性血液凈化、獨立開展連續性血液凈化、心輸出量檢測技術、全靜脈營養、床旁超聲技術開展比例均明顯低于三級醫院(P＜0．05)。床邊臨時起搏技術、腦電雙頻譜指數(BIS)檢測技術二級、三級醫院開展率均較低，兩者比較，差異無統計學意義(P＞0．05)。見表6。

表6ICU技術開展情況(n，%)

3 討論

ICU通過對重癥患者的集中救治，可減少醫療資源的投入，提高治療水平，降低重癥患者的病死率。ICU的床位數占醫院總床數的比例、設備完善、人員素質及搶救效果等是判斷一個醫院的醫療功能分化程度與總體技術水平的重要標志。目前，廣西ICU發展勢頭良好，

但與發達地區ICU仍存在較大差距，主要表現在ICU規范化建設水平、資源配置程度及醫療質量上。

3．1 ICU組織管理與規模 本文結果顯示，93個綜合ICU中采用二級學科獨立的管理模式(封閉式管理模式)90個(96．77%)，采用半開放管理模式 3個(3．23%)。有研究表明，封閉式管理模式由專職ICU醫師組成醫療團隊，更能提高搶救成功率、減少患者ICU的住院時間及節約醫療費用［4］。本次調查中仍有3個ICU采用半封閉式管理模式，這可能與當地ICU病源少及科室間的經濟分配有關。

本次調查顯示，廣西93家醫院綜合ICU平均床位數(9．41 ±5．53)張，占醫院總床位數的(1．69 ±0．52)%，較我科2007 年調查［2］［(8．26 ±4．03)張和(1．37 ±0．50)%］有所增加，但仍低于《指南》要求的2% ～8%，可能與我區許多醫院并存有多個專科ICU有關。ICU中醫師與床位數的比為(1．00±0．29)∶1，高于《指南》要求的 0．8 ∶1;護士人數與床位數的比為(2．94±0．60)∶1，與《指南》要求的＞3∶1基本相符，與國內其他地區相比具有優勢［5－6］。

3．2 ICU的資源配置

3．2．1 設備設施:在ICU的硬件設施中多功能心電監護儀、多功能床與床位數的比基本在1∶1以上。三級醫院中呼吸機、呼吸氣囊與床位數的比分別為(1．07±0．20)∶1、(1．00±0．22)∶1，符合《指南》中要求的三級醫院每床應配備1臺呼吸機和1個簡易呼吸氣囊。對于《指南》指定的基本硬件設施建設，二級醫院與三級醫院基本一致，包括呼吸機、檢測儀及除顫儀等，但部分二級醫院未配備便攜式呼吸機，不利于重癥患者轉運及臨床影像學資料的獲取。本文結果顯示，二級醫院綜合ICU纖維支氣管鏡、腸內營養泵、持續性腎臟替代治療機、便攜式呼吸機、電子降溫毯、血氣分析儀等設備明顯少于三級醫院(P＜0．05)。此外，ICU 中微量泵/床位數為(4．23±1．54)，達到《指南》要求。

而血氣分析儀配備率為84．95%(79/93)，腸內營養泵普及率為83．87%(78/93)。值得注意的是，血氣分析是及時、快速了解病重患者體內氧合、乳酸、電解質變化情況的手段，營養支持治療作為現代ICU的重要治療組成部分越來越受重視［7］，《指南》中明確指出ICU均需配置一定數量。特別是在廣西二級醫院中，普及率低，但與2007年相比，已有所改善。

3．2．2 人員配置:近年國家新醫改政策大力扶持基層醫院，廣西基層醫院ICU硬件設施日趨完備。但本文結果顯示，廣西二級與三級醫院ICU醫師、護士職稱構成比存在明顯差異(P＜0．05)，三級醫院綜合ICU高級職稱醫師、護士的比例明顯多于二級醫院(P＜0．05)，二級醫院以初中級職稱者居多，而且絕大多數原專業并非重癥醫學專業，對ICU特殊技術的開展存在困難。

3．3 ICU醫療技術 監測治療技術是ICU診治的核心手段。本次調查中所有ICU均能進行持續性心電、血氧飽和度監護及呼吸機支持治療，但呼吸機中轉運呼吸機的配備率不高。ICU基本上能獨立完成氣管插管(92．47%)、深靜脈置管術(95．7%)。大部分 ICU 能進行床邊纖維支氣管鏡檢查(89．25%)，連續性血液凈化及床邊臨時起搏技術獨立開展率低，主要由其他科室協助完成，持續性腎臟替代治療機配備率為78．49%，與國內有關調查一致［8］。說明在這些特殊技術上仍需加強培訓和管理。漂浮導管監測與主動脈球囊反搏技術開展率較低。床邊臨時起搏技術、BIS檢測技術開展率較低，與國內其他地區調查結果相似［9］。所有ICU都能進行疾病危重程度評分。

3．4 存在問題與對策 本次調查中我區ICU能較好地按照《指南》建設，ICU的設備設施等“硬件條件”有了長足的發展，基本符合《指南》要求。同時，本調查也反映出許多制約我區ICU發展的問題:(1)專業隊伍建設方面，主要表現為梯隊建設薄弱，人員晉升難，醫師執業范圍變更困難，真正重癥醫學高級職稱醫師偏少。重癥醫學的發展離不開高素質的專業隊伍，完善的體制是ICU專業隊伍培養與成長的關鍵，目前尚缺乏一種激勵機制來穩定和壯大這支“年輕”的隊伍。(2)ICU患者來源方面。有些地區ICU床位使用率較低，出現了ICU整體總量不足，局部相對過剩的矛盾局面。不斷提高ICU從業人員業務能力、醫院加大支持力度是該問題的解決辦法之一。(3)特殊技術開展不平衡。大多ICU能開展常規監測治療技術，但對于如血流動力學檢測、床邊血液透析、亞低溫技術及纖維支氣管鏡檢等特殊技術開展參差不齊。這需要下一步開展特殊技術的規范化培訓及專項準入工作來改善。(4)ICU醫療質量參差不齊，主要表現在三級查房制度的落實和對ICU診療常規掌握程度及《指南》的依從性上。(5)部分醫院領導對ICU不夠重視，一些ICU醫務人員待遇與工作強度不成比例，ICU醫護人員工作怠倦及離職意愿均處于較高水平，對工作質量可能產生負面影響［10］。

［1］ 中華人民共和國衛生部．衛生部辦公廳關于印發《重癥醫學科建設與管理指南(試行)》的通知［EB/OL］．(2009-02-26)［2015-01-10］．http://www．gov．cn/zwgk/2009-02/26/content_1243227．htm．

［2］ 伍民生，趙曉琴，陳 強，等．廣西綜合ICU發展現狀調查分析［J］．廣西醫科大學學報，2008，25(2):314 －317．

［3］ 廣西壯族自治區衛生廳．廣西壯族自治區衛生廳關于印發《廣西壯族自治區重癥醫學科評價標準與評分細則(試行)》的通知［EB/OL］．(2010-09-20)［2015-01-10 ］． http://wenku． baidu． com/link?url =bFh1sCUbfVo4i5NCgls2-ccbjdtIFqyZoDQdV9 _ h5SEaZ-gw9eCHlqD5ar6S1l21h1EGEc8hziqj7AhSl8zOOHKzm-LqmdCNG-w1qUlwqxkK．

［4］ 楊春華，管向東，歐陽彬，等．廣東省三級醫院ICU現狀調查［J］．新醫學，2011，42(9):584 －585．

［5］ 吳 晶，毛靜馥，韓 冰，等．六城市醫院ICU病人安全現狀及影響因素研究［J］．中國醫院管理，2012，32(4):36－37．

［6］ 陳曙敏．寧夏重癥醫學專科發展狀況調查［J］．寧夏醫學雜志，2013，35(11):1 118 －1 119．

［7］ 周 華，杜 斌，柴文昭，等．我國危重癥病人營養支持現狀調查分析［J］．腸外與腸內營養，2009，16(5):259 －263．

［8］ 何 瓊，江智霞，雷 丹，等．貴州省80家二級以上公立醫院重癥醫學科現狀調查［J］．醫學理論與實踐，2013，26(8):1 117－1 119．

［9］ 李國民，萬 健，王建強，等．江蘇省ICU現況調查分析［J］．中華急診醫學雜志，2006，15(12):1 071 －1 074．

［10］李會雙，孫運波，邢金燕，等．三級醫院ICU醫護人員工作倦怠、工作滿意度與離職意愿關系［J］．齊魯醫學雜志，2014，29(3):267 －270．