早期腸內營養在胃惡性腫瘤術后的應用研究

張 東 陸昌榮 盧挺斌

(廣西橫縣人民醫院胃腸外科，橫縣 530300，E-mail:gan335566@163．com)

胃癌是我國發病率最高的惡性腫瘤之一，出現明顯癥狀時患者病情往往已處于晚期，此時須行胃切除術進行治療。胃切除術后禁食時間較長，機體處于高代謝、免疫抑制狀態，患者多存在不同程度營養不良，因此術后常需加強營養支持，而適當、充分的營養支持對促進機體康復及減少并發癥具有十分重要的意義［1］。本文比較了術后早期腸內營養與腸外營養對胃切除術后患者恢復的效果，為此類患者術后選擇更合理、有效的營養支持提供依據，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 我院2009年1月至2012年11月診治的胃惡性腫瘤患者58例，56例術前經胃鏡及病理活檢確診，2例開腹探查確診，其中賁門胃底部癌25例、胃竇部癌19例、胃角癌10例、胃體部癌4例，均發生遠處轉移，患者均無其他重要器官疾病。利用隨機數字表法將58例患者分為腸內營養組30例與腸外營養組28例。腸內營養組中，男18例，女12例;年齡36～67(49．2±8．3)歲;行近端胃切除術3例，遠端胃切除術11例，胃全切除術16例。腸外營養組中，男19例，女9例;年齡38～68(50．1±10．5)歲;行近端胃切除術3例，遠端胃切除術10例，胃全切除術15例。兩組患者性別、年齡、病變部位、手術方式差異均無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 腸內營養組術后6～8 h開始經營養管緩慢滴注溫熱等滲生理鹽水200～500 ml，滴速為25～30 ml/h，如患者無惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等不適癥狀，則開始給予腸內營養液，術后第1天給予500 ml腸內營養液，以50 ml/h的滴速緩慢滴入，第2天給予1 000 ml，滴速增加至60～80 ml/h，第3天給予1 500 ml，滴速可增至100 ml/h。腸外營養組術后以全營養混合液進行持續常規靜脈輸注。

1．3 觀察指標 分別于胃切除術前1 d及術后10 d檢測患者體重、血漿清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)及轉鐵蛋白(TRF)水平，同時檢測患者肝功能變化包括丙氨酸轉氨酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)等。記錄患者肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、肛門排便時間、住院時間及并發癥發生率等。

1．4 統計學分析 應用SPSS 13．0統計學軟件，計量數據以(x±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組營養指標比較 術前兩組各營養指標比較，差異無統計學意義(P＞0．05);腸內營養組術后10 d體重損失比腸外營養組明顯減少(P＜0．05)，且ALB、PA下降幅度均比腸外營養組小，差異有統計學意義(P均＜0．05)，兩組TRF降幅比較，差異無統計學意義(P＞0．05)。見表1。2．2 兩組ALT、AST、TBIL變化比較 術前兩組 ALT、AST、TBIL水平比較，差異無統計學意義(P ＞0．05);術后10 d腸內營養組ALT、AST、TBIL增高幅度均明顯小于腸外營養組(P＜0．05)，見表2。2．3 兩組腸道功能恢復及住院時間比較 腸內營養組肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、肛門排便時間、住院時間均明顯少于腸外營養組(P均＜0．05)，見表3。

表1 兩組營養指標變化比較(x±s)

續表1

表2 兩組ALT、AST、TBIL變化比較(x±s)

表3 兩組腸道功能恢復及住院時間比較(x±s)

2．4 兩組并發癥比較 兩組患者均無切口裂開、吻合口瘺、腸梗阻、腹腔內感染等嚴重并發癥發生。腸內營養組發生惡心1例，腹脹3例，腹瀉4例，并發癥發生率為26．7%;腸外營養組發生惡心1例，腹脹和腹瀉各2例，發生率為17．9%，兩組比較，差異無統計學意義(χ2=2．398，P=0．121)，兩組并發癥均經對癥處理后好轉或自行消失。

3 討論

胃惡性腫瘤患者常伴有胃腸道功能障礙，患者食欲下降，加上長期機體消耗，因此胃惡性腫瘤患者營養不良問題較其他惡性腫瘤更為突出，研究顯示15% ～55%的胃癌住院患者存在不同程度營養不良［2］。部分患者術前按常規檢測未見明顯營養不良，但經圍術期禁食、放化療及胃切除手術創傷后即發生營養不良，而術前已有營養不良者期程度無疑會進一步加重［3］，并導致一系列營養相關性并發癥如腹水、吻合口漏、切口愈合不良、腔內感染等的發生［4］。營養不良的腫瘤患者生存率明顯低于營養狀況良好者，術后并發癥發生率和死亡率均明顯上升，而營養不良的胃腸癌患者在實施營養支持后，術后并發癥發生率明顯低于未施行營養支持組［5］。因此正確的營養支持對于胃惡性腫瘤患者術后機體和組織功能的恢復、減少并發癥的發生及患者預后的改善具有非常積極的意義。

目前營養支持的途徑主要有腸內營養和腸外營養兩種。腸外營養主要通過靜脈途徑為機體提供營養物質(包括蛋白質、脂肪、糖類、維生素、微量元素等)，采用大袋或隔膜袋經中心靜脈或外周靜脈滴注，可在病人術后無法正常進食的情況下為機體提供足夠的營養需求，其缺點是容易引起腸黏膜萎縮、腸道黏膜屏障功能受損、免疫功能障礙、腸道菌群移位、肝臟損害等，嚴重時可導致腸源性敗血癥，且費用較高［6］。腸內營養是經胃腸道提供機體代謝所需的營養物質及其他各種營養素的營養支持方式，早期的觀點認為術后胃腸道吸收功能障礙而不宜行早期腸內營養［7］，但近年來的研究發現胃腸動力在術后胃腸30 min至4 h即開始恢復，而且術后胃腸道麻痹僅局限于胃和結腸，術后6～12 h小腸就能接受營養物質的輸入［8］，因此胃腸術后早期實施腸內營養是可行的。關于腸內營養和腸外營養的優劣，學者們做了大量對比研究，從目前臨床報道來看，多數觀點認為腸內營養比腸外營養更有利于患者恢復［9－11］。

本研究中腸內營養組患者術后10 d體重損失比腸外營養組明顯減少，且ALB、PA下降幅度均比腸外營養組小(P＜0．05)，提示腸內營養能顯著改善患者機體早期營養狀況;腸內營養組肝功能指標ALT、AST、TBIL增高幅度均明顯小于腸外營養組(P＜0．05)，說明腸內營養對胃切除術后肝功能具有明顯的保護作用，可能是由于腸內營養刺激腸血流量和回肝血流量增高，促進有害物質經肝代謝分解，加上肝血流增高也有利于淤膽的緩解，從而保護了肝功能;另外腸內營養組肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、肛門排便時間、住院時間均明顯少于腸外營養組(P＜0．05)，說明腸內營養代謝更符合機體正常生理過程，有助于促進術后腸道功能的恢復，而住院時間的縮短從經濟學角度來看也更具優勢，能明顯減少患者的醫療費用、降低負擔。

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