生大黃液灌注聯合腸內營養對重癥急性胰腺炎早期胃腸道功能恢復的效果觀察

伍盛華

(廣西北流市中醫院，北流市 537499，E-mail:blzyyjf@163．com)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一種胰腺消化酶對患者自身胰腺進行消化的急性化學性炎癥，病因常為胰管被阻塞、胰管內壓力急劇增高和胰腺血液－淋巴循環障礙等。AP可分為輕型急性胰腺炎和重型急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)兩型，SAP占所有AP的10% ～20%，具有病情兇險、并發癥多、病死率高的特點［1］。腹脹是SAP最常見的臨床表現之一，嚴重者可發生腹腔間隔室綜合征，甚至危及患者生命。引起腹脹最重要的原因是SAP導致的麻痹性腸梗阻。早期維持腸道器官功能，有效控制腹脹，防止腸衰竭，恢復腸功能，改善患者營養，對改善SAP的預后至關重要。本文旨在探討早期空腸置管給藥生大黃聯合早期空腸營養治療SAP患者的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2011年1月至2014年10月我院收治的42例SAP患者，按隨機數字表法分為觀察組21例和對照組21例。SAP的診斷標準參照中華醫學會外科學分會胰腺外科學組制定的《重癥急性胰腺炎診治指南》［2］。觀察組中男9例，女12例;年齡為17～73(47．5±3．4)歲。對照組中男10例，女11例;年齡為18～71(48．54±4．5)歲。兩組均無其他基礎疾病。兩組年齡、性別、病情等資料比較，差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準，兩組患者均知情同意。

1．2 治療方法

1．2．1 對照組:采用常規綜合治療。(1)胰腺休息療法:禁食、胃腸減壓、氧療，使用生長抑素及質子泵抑制劑;(2)抗休克治療，糾正電解質紊亂及酸堿失衡;(3)使用可以通過血胰屏障的抗生素;(4)止痛、解除內臟痙攣;(5)靜脈營養支持治療。治療期間密切監測各項生化指標，動態CT掃描胰腺及周圍組織變化，以評估患者病情。

1．2．2 觀察組:在對照組常規綜合治療的基礎上，待患者生命體征穩定后行胃鏡下經鼻空腸營養管置入術。從空腸置管中灌注中藥生大黃，并進行早期腸內營養治療。具體治療方法:患者取左側臥位，空腸管經鼻置入胃中，經口腔置入胃管，在胃鏡或X線透視下將空腸導管插入到距屈氏韌帶遠端30 cm的空腸處。導管置入術后常規行X線透視檢查并定位，持續胃腸減壓。取生大黃配方顆粒(由廣東一方制藥廠生產，采用冷提法濃縮)2．5 g×4包(相當于生大黃傳統飲片原藥24 g)加開水100 ml溶解，冷卻至37℃左右時從空腸導管中灌注，用生理鹽水沖洗導管以防止堵塞，然后夾管2 h，2次/d。根據患者病情及腸道功能恢復(肛門恢復排氣或排便)情況決定用藥時間，一般5～10 d。待患者腹痛、腹脹緩解，腸鳴音恢復，即開始腸內營養。首日先從空腸管內注入生理鹽水100～150 ml，2～3 h后無不良反應，開始注入自制低脂腸內營養液，開始2 d給予500 ml/d，8 h內注完，逐漸添加至1 000～1 500 ml/d，持續使用1～2周。

1．3 觀察指標 胃腸道功能恢復情況:腹痛、腹脹緩解時間，胃腸道功能恢復時間(即肛門恢復排氣或排便的時間)。

1．4 統計學分析 采用SPSS 13．0軟件進行統計分析，計量資料以(x±s)表示，采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組均順利完成治療，均無治療期間死亡病例。觀察組一次性插管成功21例(100．0%)。觀察組腹痛、腹脹緩解時間和腸道功能恢復時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義(P＜0．05)，見表1。

表1 兩組胃腸道功能復蘇情況比較(x ± s，d)

3 討論

胰腺是人體重要的內分泌及消化器官之一，胰腺腺泡可分泌胰淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶原等多種消化酶，胰腺病變會導致酶的分泌紊亂，對其他臟器組織造成嚴重危害。SAP是常見的胰腺疾病，病死率較高，在住院患者中，約有80%是由膽道疾病、酒精中毒和暴飲暴食引起［3］。SAP病程早期以全身炎癥反應綜合征為特征，可引起多器官功能衰竭，是死亡的重要原因;病程中后期胰腺感染或胰周壞死，導致器官功能障礙進一步惡化。胰腺炎的治療經歷了內科、外科、介入、中醫中藥治療，歷經半個世紀的徘徊。目前多數學者基本達成了治療方案，首選非手術的綜合治療，主要包括抑制胰腺外分泌功能、液體復蘇、糾正內環境失衡、保護各臟器功能穩定、預防胰腺壞死、防治感染，只有少數患者因胰腺壞死、并發感染、腹腔內壓力急劇增高等情況，需行手術治療［4］。祖國醫學認為，AP歸屬于“腹痛、脅痛、黃疸”等范疇，多由暴飲暴食、情志不暢、蛔蟲上擾等原因發病;病變初期為氣滯血淤，病情發展后為“郁而化熱、濕熱內蘊、腑氣不通”，進而發展為“蘊熱成毒、熱入營血”。

大黃是常用中藥材，具有瀉下攻積、清熱瀉火、活血化淤、止血解毒等多種功效。《本草經集注》有記載，大黃“味甚苦澀，色至濃黑，藥至勁利”，性大寒、氣味重濁，瀉下能力迅猛。目前，生大黃在SAP治療中應用較廣泛，且效果肯定，給藥途徑多為胃管灌注。鄭曉博等［5］報告大黃能抑制胰蛋白酶、胰脂肪酶、胰糜蛋白酶、胰彈性蛋白酶和胰激肽釋放酶等的分泌，可松弛膽道括約肌，減輕胰管高壓，從而達到改善胰腺微環境的功能;能保護胃腸黏膜屏障，促進胃腸蠕動，降低胃腸黏膜和血管的通透性，改善甚至消除腸麻痹，明顯減少腸道內毒素的吸收，抑制腸道內細菌和毒素的異位，從而有益于恢復腸道功能;還能阻止胰酶的激活，抑制細胞因子和炎癥遞質的激活，從而起到保護全身多臟器組織的作用。鄭曉博等［6］報告SAP在常規治療基礎上應用大劑量生大黃(60～90 g/d)進行治療，患者癥狀緩解時間明顯早于對照組，其中腸功能恢復時間，腹脹、腹痛緩解時間較未給予生大黃組減少3～7 d(P＜0．05)，淀粉酶下降時間也明顯早于對照組(P＜0．05)。這表明生大黃對SAP治療有良好的協同作用。有學者［7］報告在治療SAP時，生大黃灌注治療的時間越早，患者肛門恢復排氣的時間越快(P＜0．05);另外，給藥方式方面，經胃管灌注組肛門恢復排氣、腹脹消退的時間明顯快于保留灌腸組(P＜0．05)。本文結果顯示，觀察組腹痛、腹脹緩解時間和腸道功能恢復時間(肛門恢復排氣或排便時間)均明顯短于對照組(P＜0．05)，與上述研究報告相符。這說明生大黃有促進腸道功能恢復作用。本文結果顯示，對照組有4例(19．0%)發生并發癥，觀察組無1例發生明顯并發癥，觀察組并發癥發生率明顯低于對照組(P＜0．05)。這說明，空腸給藥避免了傳統胃內注藥引起的腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，減輕患者的不適感，不良反應少。本研究使用的大黃配方顆粒是采用冷提法濃縮的免煎生大黃飲片，保留了生大黃藥效且使用方便。但需要注意的是，有藥理研究表明，大黃為苦寒藥物，久用易損傷脾胃，導致胃腸功能紊亂［8］。因此，不宜久用，在胰腺炎病情好轉，腸道功能恢復正常后停用，本研究大黃使用最短5 d，最長10 d。

SAP患者處于高分解代謝狀態，腸黏膜屏障功能受損，腸細菌異位，加上治療需要禁食和胃腸減壓，這些原因常導致患者發生營養不良、機體免疫力下降，甚至出現腸功能衰竭，危及生命［9］。實施腸內營養是有效防治方法之一，腸道功能早期恢復有利于早期腸內營養，早期腸內營養又能促進腸道蠕動，減少腸源性感染，避免了腸道功能衰竭的發生;空腸內營養可減少刺激胰腺的外分泌，對胰腺分泌刺激最小。SAP營養支持治療應遵循即刻、易得、方便、有益原則，腹痛、腹脹緩解后，通過鼻飼或鼻空腸內營養，有利于患者康復［10］。在胃鏡下行空腸置管早期腸內營養，有操作簡單、技術難度低、置管時間短、刺激性小、成功率高、腸道功能恢復早、進食提前、并發癥少、費用減低優點，為SAP患者早期實施腸內營養支持治療開辟了一條及時、便捷、安全的新途徑。有學者［11］認為SAP早期給予合理的腸內營養可以促進腸道功能恢復，提高腸黏膜細胞維持正常生理功能的營養物質，加強腸黏膜屏障功能，防止細菌移位，并且腸道營養在臨床上應用簡單、安全、經濟。本文結果顯示，觀察組住院時間明顯短于對照組，住院費用明顯少于對照組(P＜0．05)。這說明，早期實施空腸內營養，可降低治療成本、縮短患者住院時間，患者及家屬易于接受［12］。本研究最早開始空腸內營養的是置管后1 d，最遲的是置管后2 d，與生大黃間隔使用，結果進一步促進了SAP患者腸道功能恢復及病情康復，表明與生大黃聯合有協同作用。

綜上所述，生大黃液早期腸內灌注聯合腸內營養治療SAP患者，能快速緩解腹痛腹脹，恢復腸道功能，且該技術操作簡單易行，安全性高，適于在基層醫院推廣。

［1］ 游紅勇，陳智敏，白 燕，等．急性重癥胰腺炎患者血脂水平變化及預后不良的危險因素分析［J］．廣西醫學，2014，36(7):905 －907．

［2］ 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組．重癥急性胰腺炎診治指南［J］．中華外科雜志，2007，45(11):727 －729．

［3］ 張 東，孫振棣，吳寶強．烏司他丁治療急性重癥胰腺炎的療效及對血清炎癥因子水平的影響［J］．廣西醫學，2013，35(12):1 646 －1 648．

［4］ 胡明玉，張從雨．生大黃經鼻空腸給藥在重癥急性胰腺炎治療中的作用［J］．中國醫藥指南，2011，9(22):14－16．

［5］ 鄭曉博，閆洪濤，湯禮軍．大黃用于急性胰腺炎治療的研究進展［J］．西南國防醫藥，2013，23(3):340 －342．

［6］ Lin YL，Wu LF，Huang YT．Effects of rhubarb on migration of rat hepatic stellate cells［J］．J Gastroenterol Hepatol，2009，24(3):453 －461．

［7］ Fang F，Wang JB，Zhao YL，et al．A comparative study on the tissue distributions of rhubarb anthraquinones in normal and CCI4-injured rats orally administered rhubarb extract［J］．J Ethnopharmacol，2011，137(3):1 492 －1 497．

［8］ Komatsu K，Nagayama Y，Tanaka K，et al．Comparative study of chemical constituents of rhubarb from different origins［J］．Chem Pharm Bull(Tokyo)，2006，54(11):1 491 －1 499．

［9］ 胡曉秋，劉 真，葉春梅．空腸置管早期腸內營養在急性重癥胰腺炎治療中的價值［J］．醫學理論與實踐，2011，24(24):2 965－2 966．

［10］孫 備，李 樂．急性胰腺炎診治理念更新與進展［J］．中國實用外科雜志，2014，34(3):235 －239．

［11］許守平，孫 備，姜洪池．急性胰腺炎若干研究進展［J］．中國實用外科雜志，2009，29(7):604 －606．

［12］方志煊，崔榮記，陳 雨，等．老年人重癥急性胰腺炎繼發感染的影響因素分析［J］．實用醫院臨床雜志，2013，10(2):90－92．